Комплексная профилактика
В обзоре 50 исследований, включивших в себя 10292 случаев эндопротезирование тазобедренного сустава, было выявлено, что частота ТГВ равняется 48% случаев при использовании плацебо, 32% при использовании аспирина, 23% при использовании варфарина, 21% при пневматической компрессии и 18% при использовании НМГ [39]. Наименьший риск дистального ТГВ был в группе пневматической компрессии, при этом частота была значительно меньше, чем при использовании аспирина и варфарина (р=0,0007 и р=0,0001 соответственно). Проксимальный ТГВ наблюдался значительно реже в группах варфарина и НМГ (р=0,0004 и р=0,0059 соответственно), чем при пневматической компрессии. Общая частота симптоматических ТЭЛА была менее 1% в группах НМГ, варфарина и пневматической компрессии, но в группе аспирина частота симптоматической легочной эмболии была значительно выше, чем в группе варфарина и НМГ (р<0,0083).
В другом крупном систематическом обзоре [106] изучали 23 исследования, включавшие 6001 пациентов, которым проводилось эндопротезирование коленного сустава. Было выявлено, что частота ТГВ составила 53% при использовании аспирина, 45% в группе варфарина, 29% в группе НМГ и 17% в группе пневматической компрессии. Эта работа не включала группу плацебо и не исследовала отдельно частоту проксимальных и дистальных ТГВ. У пациентов, получавших НМГ или использовавших пневматическую компрессию, имелась значительно меньшая частота ТГВ, чем у пациентов, получавших аспирин (р<0,0001) или варфарин (p<0,0001). У пациентов, получавших аспирин, частота ТЭЛА была достоверно большей, чем у пациентов с любыми другими методами профилактики (p<0,05). В обоих мета-анализах частота ТГВ при использовании какого-либо одного метода профилактики была значительно больше, чем при комбинации фармакологической и механической профилактики. Исследования по использованию механической профилактики в комбинации с послеоперационным назначением аспирина показали, что данная комбинация столь же эффективна, что и использование НМГ для профилактики проксимального и дистального ТГВ и уменьшает риск «больших» геморрагических осложнений [39, 93, 106].
В связи с этим целесообразен комплексный подход, который, в частности пропагандируется и признанными экспертами в этой области [43, 44]. Эффективность комплексной профилактики была доказана во многих крупных исследованиях [13, 41, 104, 106, 108 и др.]. Протокол профилактики включает комбинацию предоперационных, интраоперационных и послеоперационных мероприятий. В ходе предоперационной подготовки рекомендуется уделить особенное внимание оценке коагуляционных факторов риска (злокачественные опухоли, ТЭЛА или ТГВ в анамнезе, терапия эстрогенами, использование оральных контрацептивов и курение) (Таблица 1). Перед госпитализацией необходимо отменить любые назначенные ранее прокоагулянты. Также приветствуется забор аутологичной крови, поскольку доказано, что это значительно снижает проявление ТГВ при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов (p<0,003 и р<0,01 соответственно) [7, 9].
Помимо этого, есть интраоперационные методы, которые также позволяют уменьшить риск тромбоэмболических осложнений. Использование региональной анестезии уменьшает кровопотерю и частоту ТГВ, а интраоперационная компрессия конечностей уменьшает венозный стаз и риск образования тромбов [67, 72, 105]. Длительность операции менее 70 минут также уменьшает частоту ТГВ у пациентов при эндопротезировании коленного сустава [96]. Одна доза нефракционированного гепарина во время операции может уменьшить частоту ТГВ после эндопротезирования тазобедренного сустава, но данные в отношении эндопротезирования коленного сустава менее убедительны [27, 93].
Стандартная послеоперационная профилактика в стационаре включает механическую компрессию (эластичное бинтование, компрессионный трикотаж или прерывистая пневматическая компрессия) и фармакологическую профилактику (обычно НМГ, фондапаринукс, варфарин или аспирин в случае противопоказаний к варфарину).