СПКЯ.беременность не наступает
 

Здравствуйте, уважаемые доктора!
мне 25 лет, рост 164, вес 55кг. Год не предохраняемся, планирую беременность. Диагноз СПКЯ, хроническая ановуляция (по БТ и УЗИ). Абортов и беременностей не было. Месячные с 14 лет, нерегулярные, скудные, безболезненные. Задержки до 6 мес. Волосатость при отмене ОК повышена, кожа сальная. С 16 лет после проверки гормонов щитовидки (они в норме и по сей день) принимала ОК (жанин, три-мерси, три-регол, евра, новаринг) - волосатость уходила, кровотечения становись регулярные. В перерывах между приемами ОК месячные приходили по инерции, становились все скуднее, затем пропадали, на УЗИ матка маленькая 3,7*2,4*3,7 см, яичники увеличены 5*3см, в каждом 10-15 фолликулов по 7-9мм по переферии в виде ожерелья, эндометрий тонкий до 7 мм максимум. 1 раз была подтверждена овуляция по УЗИ после отмены ОК (тогда не планировала).
Год назад после отмены ОК принимала прогинова+утрожестан с 15 до 25 ДЦ - крововтечения приходили на 20-й день цикла. Потом 3 месяца ничего не принимала, месячные пропали. Затем пробовала стимуляцию клостилбегитом - беременность не наступила, была киста желтого тела, жидкость в позиматочном пространстве и гиперстимуляция (яичник раздуло до 8см), рассосалось само в след цикле. Также нарушена толерантность к углеводам, уже 2 месяца принимаю метформин по 3т *500 в день. Трубы по ГСГ проходимы, Спермограмма нормальная.
Гормоны: кортизол 661(норма до 660), ДЭА-С 3,3(норма до 3,6), 17КС 20,1(норма до 18), 17ОН Прг 4,4 (норма до 2,4), ДЭА-С 7,7 (норма до 7,8).
Еще гормоны декабрь 2008 2 ДЦ: ЛГ 10,2 (норма 1,1-8,7) ФСГ 5,4 (норма 1,8-11,3) Прл 233 (норма 67-726) ТТГ 1,2 (норма 0,23-3,4) а/т ТПО 6 (норма 0-30) св.Тест. 9,9 (норма 0-4,1) Эстрадиол 59 (норма 13-191) ДЭА С 2,9 (норма 0,8-3,9) А4 8,3 (норма 0,57-2,63).
УЗИ на 41 день цикла: матка 37*24*37, эндометрий 2мм, ПЯ 49*29, ЛЯ 47*24, в обоих 10-15 фолликулов до 7 мм по переферии в виде ожерелья. Месячные вызвала утрожестаном.
Вопросы:
1)целесообразно ли в моем случае лечение метформином и дексаметазоном?
2)Какие еще препараты помогут восстановить овуляцию?
3)Нужно ли принимать прогинова и урожестан для коррекции гормонального фона?
4) какие еще обследования необходимо провести?
надеюсь на ответ. спасибо!

Представленные Вами данные , к сожалению, не содержат указания на день мц, многочисленные исследвоания бесмысленны, и нет данных ни о степени гирсутизма по шкале Ферримена - Голлвея, ни о клиторе
Лечение обычно назначают , исходя из диагноза - скажем, при неклассической ВДКН надо сделать одно, а при СПКЯ - другое
Пока что отличить эти два состояния врачам не удалось

неужели у меня настолько сложный случай?
в том то и дело, что я тоже пока не могу понять,что является источником моих повышенных андрогенов: яичники, надпочечники или и то, и другое. надеялась вы мне поможете определиться.исходя из этого начать лечение. сейчас сдала стероидный профиль мочи - надеюсь результат прояснит картину.
гормоны сдавала в разное время, когда не принимала ОК: на19день цикла: кортизол 661 (норма до 660), свободный тестостерон 7,4 (норма до 3,18), ДЭА-С 3,3 (норма до 3,6), А4 6,1 (норма до 8), ЛГ 5,3 (норма до 8,7), ФСГ 6,8 (норма до 11,3), 17оксипрог 1,7 (норма до 1,2).
11 день цикла: ЛГ 30,4 (норма до 14), Тестостерон 3,4 (норма до 2,5), кортизол 283 (норма до 600), А4 5,9 (норма до 8), 17ОН прг 4,4 (норма до 2,4), ДЭА-С 7,7 (норма до 7,8).
последние гормоны сдавала в декабре на 2 день цикла. по их результатам гинеколог сказала, что причина в яичниках и назначила Диане-35 и андрокур. ищу другие способы корректировки гормонов.
гирсутизм я не представляю как оценивать, но волоски над верхней губой настолько густые, что приходится постоянно делать эпиляцию, появляются как только перестаю принимать ОК. впервые появились в 15 лет. есть волоски вокруг сосков, на задней поверхности бедра и в остальных метах.
о клиторе тоже не знаю что сказать. как его оценивать

Случай ПРЕДЕЛЬНО простой - пожалуйста , покажите мне ту строчку, где, по вашему, я написала о сверхсложном случае - после этого продолжим беседу

Вообще -то случаи становятся еще проще, если указывать день цикла - поскольку 17 опг на 11 и 19 день в нормальном мире не смотрят , то неклассическая ВДКН уже отпадает .

Вот эти две вещи не Вы - а доктор должен оценивать , только и всего ..

- из этой строчки я сделала вывод, что мой случай сложный, прошу прощения, сама надеюсь, что ошиблась...
я не очень поняла, что значит неклассическая ВДКН уже отпадает? в смысле 17опг надо посмотреть в другой день мц или наоборот не проверять больше надпочечники, потому что ДЭА-С в норме? просто я планировала начать прием дексаметазона, чтобы понизить уровень свободного тестостерона и андростендиона.
скажите пожалуйста, если надпочечники тут ни при чем, то как привести в норму работу яичников и в чем причина такого гормонального разлада?

к моему сожалению, ни один доктор до вас ничего не говорил мне об этом...
попыталась оценить гирсутизм по шкале Ферримена - Голлвея (информацию нашла на вашем сайте) - получилось 9 баллов (пограничное оволосение). Клитор вроде обычный :ah:

Эта строчка говорила только о том, что по представленным вами данным не было возможности отличить эти два состояния ( я же не знала , что для пущих трудностей 17 опг взят не тогда , когда его брать надо и эта цифра меня смущала )
Но когда вы указали день цикла , вопрос отпал - а с ним и идея снижать дексаметазоном андростендион и тестостерон, поелику ТОЛЬКО при ВДКН сие удается..

А вот с тестостероном еще лучше - минимальный гирсутизм при нормальном клиторе - вообще не повод смотреть тестострон - ошибок будет много ( наборы так устроены) , а самый чувствительный к тестострону орган - именно клитор
Если тестостерона и вправду ужасть как много , как же клитор этого не заметил?

Это простенькие правила ведения лиц с гирсутизмом - см гирсутизм в ЧАВО

спасибо большое за комментарии.
что же получается? дексаметазон мне принимать не нужно, так как неклассическая ВДКН отпадает. На повышенный уровень свободного тестостерона и андростендиона внимания не обращаю, а с гирсутизмом борюсь эпиляцией. Но почему тогда нет овуляции и такая плачевная картина УЗИ на 41 день мц? какие действия Вы посоветуете предпринять в моем случае для наступления желанной беременности?
действительно ли во всем виновать повышенный после еды инсулин и тут поможет прием метформина? буду рада ответу.

Лечение бесплодия при СПКЯ известно -обвинение собственно инсулина беспочвенно , хотя метформин и входит уже как препарата ВТОРОЙ линии

правильно ли я Вас поняла, что препаратами ПЕРВОЙ линии являются стимуляторы овуляции?
согласны ли Вы со схемой лечения предложенной мне гинекологом: Диане-35 на 3 месяца+андрокур, затем стимуляция пурегоном (клостилбегитом) с уколом прегнила (помимо этого мне предложили искусственную инсеминацию, чтобы уж наверняка), в случае провала - лапароскопия, затем снова стимуляция?
нужно ли вообще понижать тестостерон или можно с имеющимися уровнями гормонов приступить к стимуляции?

ПО последнему консенсусу препарт первой линии - клостильбетит ( К )
В предлоденной Вам схеме ( она использвоалась довольно широког ) есть два недостатка : нет прямых данных о том , что предшествующее применение ОК существенно повышаеют частоту РОДОВ после К , и есть данные о длительном выведении из жировой ткани слдержащегося в Диане андрокура.
Фугкциональная гиперандрогения мешает овуляции , но преодолевается с помощью КОК , стойкая органическая ( опухоль яичника или надпоченчиока ) требует своей диагностики и устранения.
Показатели тестострона на бланке не лечатся - потому что сам по себе тестострон далеко не всегда рекомендуют исследовать ..

спасибо большое за консультацию и за то, что развеяли мои сомнения насчет ВДКН. раз дело только в яичниках, то должен помочь метформин, если же нет, то буду думать о стимуляции (медикаментозной или хирургической).

здравствуйте!
обращаюсь снова за консультацией, так как нахожусь на распутье.
я 7 месяцев принимаю глюкофаж (метформин) по 2000 в день (у меня нарушена толерантность к углеводам). из последних трех циклов в двух произошла овуляция, подтвержденная по узи (эндометрий 9-10 мм, второфазный, желтое тело 11 и 18мм, жидкость в позиматочном пространстве). вторая фаза 14 дней, поддерживала утрожестаном, прогестерон 83 при норме от 10 до 89. беременность пока не наступила.
однако мой гинеколог сказала, что мало восстановить овуляцию, с моим тестостероном даже если я забеременнею, то вряд ли смогу выносить. настаивает на приеме диане-35 и андрокура минимум на 3 месяца. я очень переживаю и честно говоря даже боюсь теперь беременнеть.
скажите, права ли моя гинеколог? действительно ли должны быть осложнения во время беременности? может стоить снова проверить свой тестостерон и по результатам начать прием диане?

Ваши предложения по ответу Вам ?
Скажите , удалось ли вам прочеть пропроблмы , связанные с
1/ определением тестостерона как таковым - ну вот трудно его точно измерить при пограничных значениях
2/ ненужностью сих измерений - потому как опухоли , при которых и важно определение тестострона , не клостильбегитом лечатся и клитор при них ох как увеличен, а менструаций нет( о чем написано - переписано )
3/ что глубококое убеждение наших гинекологов , что все беды от тестостерона неискоренимо, а глупости всякие зарубежные и толстые книжки , с ухмылкой говорящие о ненужности тестостеронопогони и тестостероноубирания они не читают
4/ что на диане вообще -то не забеременеешь , а отмена диане вернет статус кво с яичниками при поликистозе
4/ что мир уже договорился , как собственно лечить СПКЯ с бесплодием
И вот пишу я все это и думаю - а зачем я это джелаю - врач не прочитает ( ему некогда читать , он уже в институте целых два учебника прочитал ), сейчас работат надо - вон еще очередь в коридоре а пациентка все равно ничего не сможет рассказть..
Так что диане так диане , и можно еще придумывать лечени солдат спит , служба идет..А на вопрос об ослдожнениях при беременности даже не знаю , ка ки ответиьть - вы ждете ответа , что при системном метаболическом заболевании с синдромом бесплодия будет протекать безупречно период интуцированой беременности ?