Остеомиелит надколенника
 

Здравствуйте, коллеги! Попал я тут в историю).
В общем, в поликлинике обратилась женщина, с прооперированным переломом надколеника. Обратилась в декабре, а операция, остеосинтез был в октябре. То есть, почти 3 месяца после операциии.
На момент осмотра: послеоперационная рана не закрыта, со скудным гнойным отделяемым, выраженный отек мягких тканей в области надколенника и коленного сустава, а также гиперемия и гипертермия кожи в этой области.
Субъективно: выраженная боль в области коленного сустава и чувство укола при движениях.
К сожалению, сейчас первичных рентген-снимков не имею.
Но опишу: был сделан комбинированный остеосинтез (я это не сразу понял, только потом), а именно: остеосинтез по Веберу, то есть 2 параллельные спицы Киршнера и 8-образная проволочная петля.
Но кроме этого, почему-то (!) был еще сделан циркулярный проволочный шов надколенника.
На том снимке одна из спиц Киршнера мигрировала на сантиметра 2 вверх, и похоже, причиняла чувство укола.
О пациентке: 53 года, повышенного питания, сахарный диабет.
Я в поликлинике предложил дренирование и удаление этой торчащей спицы, под местной анестезией. что и было сделано. Пациентке стало лучше пропало чувство укола и воспаление снизилось.
Но все-таки пациентку и родственников беспокоило наличие оставшегося металла и я таки предпринял попытку удалить его, в условиях частного кабинета, опять под местной анестезией, из разреза до 8 см.
Я удалил конструкцию по Веберу, но понял, что циркулярный шов удалить сложнее, и были сомнения по сращению перелома.
Поэтому, циркулярный шов оставил, это было 23 декабря.
Вот снимки на операционном столе тогда:
Вложение 262293
Вложение 262292
Вроде бы, стало лучше: спал отек голени, да и области надколенника.
Пациентка ходила ко мне на контрольные осмотры и рана была небольшая, со скудным отделяемым.
Потом пропала на 2 недели, я уж думал, все хорошо. Но сегодня объявилась, сегодня.
Со слов, дней 5 назад стало хуже с раной и с ногой. Настроена удалить оставшуюся поволоку. Я могу это сделать в условиях клиники, с анестезиологом.
Вот сегодняшний рентен-снимок и фото колена:
Вложение 262290
Вложение 262291
Что я вижу по снимку: разрежение костной ткани надколенника, то есть остемиелит, причина всех проблем. Признаки консолидации надколенника- есть, но это не точно. То что причина инфекции- проволока- я так не думаю, в отличие от родственников пациентки.
План операции такой:
1. Удаление проволоки.
2. Ревизия места перелома и самого надколенника на предмет инфекции.
3. Дренирование и, по возможности, ушитие.
4. Проблемный момент: если сращение не произошло или будет нарушено: стоит ли делать какой-то остеосинтез? Круговой шов ниткой или винты? Такие мысли есть.
Или радикально: удалить надколенник? Такого опыта у меня нет. Как оно будет без надколенника?
Родственникам сказал уже, что такие проблемы могут решаться и полгода, и годы. Пациентка, конечно не рада, говорит о депрессии.
Ваши советы?

Короче, вот последние изображения, я уже замучался со вложениями.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ни одно вложение не открывается((. Попробуйте еще раз загрузить снимки.

Выскажу своё мнение. Остеосинтез не особо получился, но вряд ли проблема в проволоке и в надколеннике в целом. Я бы оставил надколенник в покое. Рана выглядит как диабетическая трофическая язва (в дне раны некротические массы, гиперпигнетация краев раны и гипотрофия кожи). Удаление проволоки, на мой взгляд, способна ситуацию усугубить. Я бы лечил именно как трофическую язву. Перевязки с удалением некротических масс, повязки в антибиотикосодержащими мазями (есть классные современные гидроколлоидные повязки), контроль нормогликемии, иммобилизация шиной, профилактика тромбоза.
Если кто-то имеет большой опыт в лечении трофических язв, то он сможет сказать больше. Я не имею большой практики в лечении таких язв.

В принципе, всё было сделано в течение месяца, водорастворимая мазь, антибиотики, иммобилизация, стало лучше, но потом хуже.
Поэтому я склоняюсь к активной тактике.
Согласен, можно считать и как трофическую язву, но пациент устал.
У меня достаточный опыт лечения остеомиелитов, но именно надколенника и на фоне диабета- первый раз.
Посмотрим.
Спасибо за ответ, еще раз.

Во втором сообщении- ссылки на фотохостинг, они вроде бы открываются

А что в анализах крови? Не хотите сделать КТ перед тем, как примите решение о вмешательстве на надколеннике?

Анализы делают.
КТ, да, наверное направлю.

В анализах, что по отклонениям:
Есть небольшая анемия:
Эрироциты 3,75 при норме 4,0-5,5.
Гематокрит 33,5 при норме для женщин 36-48.
Гемоглобин 11,4 при норме 12-16 для женщин.
---
Далее,
Глюкоза натощак: 107,7 при норме 70-105.
Лейкоциты: 8,49 при норме 4-10.
---
Остальные анализы в норме.
---
Кардиологический риск: Score Lee 2/6,
Я так понимаю, несущественный.
---
В общем, учитывая анализы- предупредил родственников и пациентку о том, что возможно необходимы будут гемотрансфузии, после операции. Это стоит тут дорого, тем более. За их счет, конечно
На что получил такой ответ:
"Доктор. В силу наших убеждений мы не принимаем переливание крови или ее компонентов. Я прошу помощи у специалиста по борьбе с анемией. Другой альтернативой является помощь врача, который может уменьшить кровопотерю."
----
Мне, в общем-то, одной проблемой меньше.
Посмотрим.

Анализ крови больше за диабетическую трофическую язву, чем за остеомиелит. А СРП крови делали?

при риске анемизации после операции и отказе от компонентов крови по религ. мотивам проводят лечение в/в железом и е-поетином до операции

An “ultra–short-term” protocol has also been published. Administration begins the day before cardiac surgery and consists of 40,000 U of erythropoietin along with intravenous iron, vitamin B12, and folic acid. This protocol has been shown to reduce transfusion requirements significantly.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

One consideration with ESAs is that some of them contain human albumin as a preservative. The agents darbepoetin alfa (Aranesp, Amgen) and epoetin alfa-epbx (Retacrit, Pfizer) do not contain albumin as a preservative and should be used preferentially in these patients.

1) Методика остеосинтеза по кругу даже в Кемпбелле описана)
2) Думаю там все схватилось, иначе бы расползлось. Пере удалением проволоки покачайте на предмет вдруг разойдется, но я сомневаюсь.
3) Надколенник не удалять, на рану ВАК.

Немного поздно обратил внимание.
Надо делать полноценную обработку раны. Включая кость. До чистых и кровоточащих поверхностей. Если проволока не покажется - специально не надо ее искать.
Затем VAC. И дальше либо skin grafting, либо gastrocnemius flap.

Походу, разрешилось всё самостоятельно. Рана/язва подзажила. Пациентке лучше, ходит. Родственница приходила, рассказала.
Да и слава Богу. Стоило подождать, чего и я советовал. Это родственникам хотелось побыстрее, и я поддался.
Короче, хеппи энд.

Я подозревал, что надо просто рану полечить и всё пройдет. Рад, что всё закончилось хорошо.