Почему не работает должным образом система "Школ диабета"?
 

Наверное, многие согласятся, что недавнее обсуждение в теме http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=37781 в очередной раз показало, насколько состояние эндокринологической помощи в России не удовлетворяет как пациентов, так и врачей.
Конечно, проблем очень много (уровень финансирования медицины, например :( ). Лечение диабета - это серьезное испытание для системы медицинской помощи даже самых развитых стран...
Но хочется услышать мнения вот по какому вопросу:
В развитых странах достижение хорошей компенсации у пациента с СД 1 типа является решенной проблемой. Насколько я понимаю, там большинство пациентов имеют неплохую компенсацию (в отличие от СД 2 типа, при который и западные коллеги говорят, что большинство пациентов имеют сахар значительно выше безопасного).
В России же - всем известно: из всех пациентов с СД 1 типа, прошедших обучение по структурированной программе "Школы", проводят правильный самоконтроль, ведут дневник, корректируют дозы инсулина и поддерживают хорошую компенсацию - явное меньшинство :(
В Москве - "навскидку" процентов 30-40 (проводились ли исследования для более точной оценки этого?), в других городах и регионах - процентов 10 (по моему опыту эпидемиологических поездок, где было обследовано несколько тысяч пациентов в разных городах России).
В чем причина? :bn: В отсутствии качественных школ? (из-за их недофинансирвоания или чего-то еще?) В плохом "пост-школьном" ведении пациента? В недостаточном финансировании средств самоконтроля? В том, что эндокринолога поликлиники заставили заниматься неврачебными функциями (распределение лекарственных препаратов, в результате чего ежедневное число пациентов на приеме обычно превышает 30-40)? В плохой подготовке поликлинических эндокринологов? В пресловутом российском менталитете?
И как изменить ситуацию ???
Надеюсь, мы услышим мнения на эту тему от людей с диабетом, их родственников, врачей, медсестер и всех, кого волнует эта тема.:ab:

Из многого пришедшего в голову, навскидку, для разгона темы.
Что есть школа диабета? Процесс обучения целевой аудитории профессиональным знаниям.
Кто слушатель школы диабета? Группа людей объединенных общим заболеванием. (Вот тут заметим в скобках, что более их ничего не связывает – культура, уровень образования, возраст (исключая смешное деление взрослая/детская школа), мотивационная установка…)
Кто преподает в школе? В зависимости от местной ситуации – врач-эндокринолог, врач-неэндокринолог, медсестра.
Кто из них имеет специальную подготовку в области педагогики? Один в поле зрения.

Как известно лечить у нас умеет каждый второй, а учить каждый первый. Более распространен только навык управления государством, но это у нас национальное. Но даже действительно уметь лечить и быть преподавателем не есть одно и тоже:
- управление мотивацией,
- андрогогические принципы преподавания,
- визуализация информации
- педагогические приемы, методики проведения занятия, методы контроля, педагогических измерений и закрепления знаний, приемы концентрации внимания группы…. Список огромен.

Без этого полноценного обучения не бывает. Но кто из медицинских работников умеет это делать?
Описанная беда – бич современной медицинской школы и, увы, один из многих факторов, влияющих на эффективность школы диабета.

Из пройденной мной школы диабета, я запомнила только, что две столовых ложки салата, в котором содержится картофель, это 1 ХЕ.
В школе диабета не учат как подбирать дозу базовую и болюсную, предполагая, что это делать должен врач. Но врач, как правило, не в состоянии этого сделать в силу или некомпететности, или нехватки времени. Я не могу ходить к участковому врачу каждые два-три дня и корректировать дозу, я хожу к врачу раз в месяц за рецептом. Чтобы попасть к врачу, надо отстоять очередь, а это часа два. Только когда мой сын перешел на помпу у нас появилась возможность консультироваться с врачом в необходимых для нас случаях. И я так понимаю, что эта возможность предоставлена нам фирмой Медтроник. Вывод: пока не будет постоянной связи между врачом и пациентом о компенсации можно забыть.
Кроме того, врач должен расписывать лечение, используя мировой опыт, традиции и новейшие достижения. Наши же врачи исходят из жизненных реалий, прекрасно понимая, что у пациента может и не хватит денег на регулярные измерения крови и дорогие лекарства.
Для меня "школа диабета" была одной из возможностью выйти из стрессовой ситуации, вокруг были люди с теми же проблемами. Хотя школу вела прекрасный врач.
И что еще меня всегда поражает в нашей медицине: наши врачи работают исключительно до 15 часов, школы диабета проходят днем. Попасть к врачу после работы невозможно, что создают конфликтные ситуации на работе у пациентов! Ну не брать же отпуск для школы диабета!

Развитые страны отличаются от нас одним - наличием денег. А диабет, как известно - приобретение дорогое. Там, где у них работает помпа, у нас не хватает полосок! Это, наверно, прекрасно понимают все. И роль школы диабета здесь не стоит преувеличивать.

Но, как известно, голь на выдумки хитра.
И известная программа, та самая,которую здесь больным, троллям в особенности, обсуждать запрещено - и есть, при всех её недостатках, на мой взгляд, вполне устранимых -во многом успешная попытка решить этот вопрос.

Здесь, к великому сожалению не обсудался, назовем его ветвью программы - вариант Олекса.
Olex имеет весьма капризный классический СД1 - чуть не уследил - и компенсации НАДОЛГО нет. Так вот он, как правило, использует 2 полоски в день. Иногда 4.
Его бесценный для наших условий опыт не обсуждает никто.

Давайте обсудим, только откройте, плиз, для этого новую тему (в этой - получится офф-топ :( ).
Только опишите, пожалуйста, подробнее, в чем состоят новшества, предложенные уважаемым Олексом.

Как мне кажется, одна из самых главных проблем озвучена. Школы для носят "просветительский" характер, не направленный на конкретного больного и компенсацию диабета у конкретного человека. Кому нужна таблица ХЕ, если неизвестно, что с ней делать? Вот и осталась в голове отрывочная и сомнительная информация. Как может врач поликлиники "подбирать базисную и болюсную дозу", если занимается этим сам человек с СД, и труд это ежедневный?
Цель школы - научить человека правильно решать каждодневные задачи, причем это можно сделать только в режиме реального времени, реальных измерений и реальной еды. Никакие лекции с 13 до 15 с этой задачей не справятся. И уж тем более странными выглядят ситуации совместного "обучения" СД1 и СД2. И группы по 15 человек тоже никак для этого не подходят.
Ну и с преемственностью плохи дела - не знаю как в Москве, а у нас поликлинические эндокринологи вряд ли имеют возможность разбирать дневники самоконтроля (иногда грамотности не хватает, и всегда не хватает времени).

Причем даже если находятся люди, готовые учиться учить, возможности такой все равно нет. Нет системы подготовки специалистов по обучению. Даже если они настырные и сами найдут, как учиться, вести школу по 6-8 часов в день им не дадут (хотя это занятие не постоянное - группы с СД1 не ведут непрерывным потоком). Вот съездила я в Москву, вернулась в свое отделение - никто не снял с меня обязанностей по ведению палат, консультированию на выезде, обслуживания срочного приемного, проведению УЗДГ - в итоге я могла выделять на школу только 1-1,5 своего уже личного времени в день. Потом я подумала и решила сменить место работы :av:

И еще такой момент - школа для СД1 должна проводиться или в стационаре или в санатории (раз уж все равно решили на них тратить огромные суммы, пусть хоть какая-от польза будет). И формировать группы нужно заранее, и госпитализировать (и больничный давать в случае необходимости) именно для проведения школы.
Тогда не будет вот этих проблем А впрочем, можно и взять, если по-другому никак не получается. Это важно. Некоторые люди так и делают.

...Я скажу не совсем по теме, но , возможно, в копилку.
работал с больными диабетом в штатах, в основном, естественно- не- первого типа. Большинство из моих пациентов были пожилые пуерториканцы, и контроль диабета был вполне посредственным, несмотря на вполне значительные затраты ресурсов. Больные были по ментальности похожи на нашего брата, (организованность и инсайт оставляли желать лучшего). Переложить полностью контроль на кого-нибудь другого не удавалось- супруги малообразованы, дети работают, "приходяшие" медсестры показываются раз в день, и дорого. Т.е. дело, по-моему,в баллансе между наличием ресурсов и способностью ими воспользоваться, и поляpные ситуации равно нехороши.
Меня удивила некоторая "зрелость" молодых американцев. Многие веши они знают хуже нашего, и к внезапным бедам бывают менее приспособлены, но в своей среде они в большинстве прекрасно адаптированы , умеют самостоятельно решать за себя и строить отношения с людьми. Видимо, в случае с диабетом первого типа это большой плюс. У меня в программе среди резидентов было двое с помпами, и узнал я об этом далеко не сразу, никаких видимых ограничений они не испытывали, и никаких привилегий не требовали (а нагрузка была большая)
Интересно, что несколько случаев кетоацидоза (а мы принимали несколько человек с ДКА в неделю)были связаны с началом студенческой жизни вдали от родителей. Но не потому, что за инсулином и уровнем гликемии следил кто-то другой , а из-за студенческих вечеринок с возлияниями и первыми похмельями.

Абсолютно согласен с Анной.
Ведь хорошо известно и во всех книгах для обучателей написано, что беседы или лекции для пациентов - это еще не обучение. Есть ряд формальных признаков, по которым можно отличить качественное обучение от некачественного (размер групп, количество часов, организация процесса, смешивание СД 1 и СД2, пациентов на инсулине и таблетках - и т.п.). Практическое здравоохранение (в городах и регионах) рапортует о том, что обучение у нас налажено и работают школы, но если провести серьезный аудит - то можно понять, что качественное обучение - далеко не везде (или скорее является исключением, чем правилом).

Все, наверное, согласятся, что без решения ряда организационных проблем (правильное построение процесса обучения, и в первую очередь - ставки врачей (медсестер), ведущих школы, чтобы они имели достаточно времени для нормального процесса) двигатсья дальше невозможно.
Нужно также достаточное кол-во школ на 1000 пациентов с СД 1 и СД2 (чтобы их пропускная способность в нормальном режиме позволяла обучать всех нуждающихся, и чтобы не приходилось увеличивать группы, чтобы охватить всех).
Есть еще проблема взаимодействия со страховыми компаниями (проведение 4-часового группового занятия - медицинская услуга, которая должна оплачиваться не так, как прием, скажем, 8 пациентов).
К сожалению, без понимания руководителей медицины эти проблемы не решить.

Но возможно, есть еще много проблем, влияющих на эффективность обучения.
Кроме формальных критериев, есть более сложные проблемы качества. Ведь обучение - это не монолог, а диалог. Задача врача/сестры (обучателя) - не просто рассказать пациенту какую-то информацию, но и сделать так, чтобы он ее понял и принял. Может ли обучатель рассказывать дальше, если у многих пациентов остались непонятые вопросы по следующей теме? А ему бывает непросто выяснить, все ли участники группы поняли его и поняли правильно... Мечтается о "внешнем аудите психолога", который сидит вместе с группой и оценивает результаты обучения :rolleyes: Только до этого ОЧЕНЬ далеко.

Еще одна проблема: есть школы-эталоны (например, в ЭНЦ, у Александра Юрьевича Майорова), где качество обучения не вызывает никаких соменений :ay:
Но даже среди пациентов, прошедших обучение там, не все потом поддерживают удовлетворительную компенсацию (группа обучения ЭНЦ проводила исследование по этому вопросу - я найду цифры, они опубликованы). Что, виноват пост-школьный этап медицинской помощи?
В общем, вопросов еще остается очень много............

Если вас интересует зарубежный опыт.
 

Я работаю в одном из диабетологических центров Германии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] (на немецком).
Есстественно, касаемо обучения пациентов, в моей клинике вопрос поставлен на широкую ногу.
Кроме врачей-диабетологов занятия ведутся еще и диетологами и специалистами по медицинской (диабетологической) технике.
При поступлении пациента , кроме назначения дозы инсулина и медикаментов, обязательным является назначение небходимых курсов или модулей.
Во время "летучки" , кроме врачей всегда присутствует диетолог и руководитель учебного центра, а раз в неделю(как правило в пятницу)-все преподающие, для координации совместных действий.
Занятия делятся на базисные курсы, для новичков, и учебные модули, для пациентов, что ранее уже прошли басисный курс.
Вот перечень курсов:

Басисные курсы:
-Тип 1 басискурс( Typ 1 Basiskurs) - ежедневно 2 академических часа(45 мин)-5 дней
-Тип 2 басискурс для пац. с инсулином(Typ 2 Basiskurs mit Insulin) 2 часа -5 дней
-Тип 2 басискурс для тбл. или тбл/инсулин(Typ 2 Basiskurs (Tbl/bedtime)) 2 часа -4 дня
-Басискурс для пожилых(а также для пац. с нарушением ментальной функции)(Basiskurs für ältere Leute) 1час -4 дня

Модули:
-Курс для гипертоников( Blutdruckschulungskurs) –2 часa
-Подборка дозы инсулина (Insulindosisanpassung)-2 часa
-Техника измерений сахара, техника уколов(Spritztechnik/Selbstkontrolle) -2 часа
-Час вопросов (Что нового в диабетологии) (Was gibt es Neues) -1 час
-Гипогликемия- как почувствавать и как лечить(Hypoglikämie, Erkennen und behandlen)-1 час
-Гипогликемия( только для 1 типа)-особенные знаки (Hypoglikämie, besondere Unterzuckerungszeichen)-1 час
-Сопутствующие диабету заболевания (Folgeerkrankungen)-1час
-Инсулинтерапия (Insulinbehandlung)-1 час
-Долгая жизнь в движении+ инсулирезистентность( Langer Leben mit Bewegung +Insulinresistenz)-1 час
-Беременность(Schwangerschaft)-1час
-Спорт для диабетиков(Sport Typ 1) с 1 типом
-Планирование спортивных мероприятий( Planung einer Sporteinhet)-1час
-Расчеты спортивных ХЕ(Nachberechnung einer Sporteinheitet)-1час
-Диабет и ноги(Diabetes und Füße)
предупреждение, как избежать -1час(vorbeugen)
лечение-1час(behandeln)
-Мужские проблемы при диабете(сексуальные проблемы)( Männerrunde)-1час
-Диабет и почки(Niere) -1час
ХЕ-2часа - дня2документировать хлебные еденицы

-Жиры -2часа-2 дня( Fett) Еденицы жирности, как сбросить вес
(
-Советы покупателям(Нужны ли диабетические продукты) -1час
-Алкоголь, разумное потребление для диабетика-1 час
-Практические занятия на кухне 2 часа

Есстественно занятия ведутся и в амбулаторных условиях, но на мой взгляд они не дотягивают по уровню обучения и давае´мых знаний до стационарных и многих пац. приходится заного переучивать

Многие курсы дублируются.

P.S. Извините за возможные ошибки:ah:- у меня последнее время с русским языком проблематично.
Мало контактов.

Мое замечание будет, наверное, несколько в сторону, к тому же не уверен, что в среди врачей кто-либо на это решиться, но все-таки. Если есть неудовлетворенность "государственными" бесплатными (? - я не знаю, потому что не в теме) школами диабета, но есть потребность в качественных школах с меньшим количеством занимающихся, в которых ведутся занятия по всем правилам искусства, если есть умеющие и желающие преподавать, почему не делать такие школы "частыми" с получением лицензии врача на эту деятельность и с оплатой пациентами таких занятий из собвтсвенного кармана. Почему учителю фитнеса, учителю (инструктору) по вождению, еще многим другим уважаемым специалистам никто не считает зазорным платить, а за свою жизнь, без инвалидности, такую же как и остальных незаболевших, платить (достойно платить, чтобы такой доктор, который может этому учить и контролировать даже не задумывался о хлебе насущном) - это ниже своего достоинства? Во-первых, человек заплативший за обучение, в целом, по-другому к обучению относится. Оно становится более эффективным (это моя частная точка зрения). Во-вторых, достойный личный доход врача стимулирует приток желающих зарабатывать таким образом на жизнь. Как стимулировать обучение обучающих - это отдельная тема, но, похоже, тоже решаемая.
Вот как-то так. Заранее извиняюсь, если все это так уже и работает. Еще раз скажу, я совсем не в теме.

Можно вопрос: а как обстоит дело в Вашей клинике с психологическим/психотерапевтическим обеспечением обучения?
Есть ли статистика по длительности соблюдения врачебных рекомендаций и компенсации?

Естественно в клинике есть дипломированный психолог и психотерапевт.
Одновременно он несет нагрузку консультанта по социальным и юридическим вопросам, например-дискриминация больного на работе из за болезни, организация амбулаторного присмотра за старыми и ментально несоостоятельными пациентами и т.д. и т.п.
Кроме того психолог отвечает за специальные учебные модули, извиняюсь, я не указал их выше.
Это: Социально-медицинские вопросы -2 часа(Sozialmedizinische Fragen)
Свобода от курения 2 часа (Rauchfrei Vortrag)
Без психолога вообще нельзя, каждый третий (по самым скромным подсчетам) больной имеет проблемы с психикой( депрессии, страх уколов, проблемы с мотивацией), а больные , которым поставлен "свежий" диагноз диабета должны консультироваться у психолога в обязательном порядке.
Касаемо же статистики, то я не знаю , ведется ли она.
И вообще проблема психологическо-социалъных проблем диабета - это тема для целой ветки форума, и проблема очень и очень серьезная. Надеюсь мы обсудим её в далънейшем.

Дорогие Друзья,
Я обещал поискать опубликованные показатели результативности "Школы диабета" ЭНЦ. Вот они (в книге "Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом", М, 2004, стр. 50-51): Оценивалось состояние 120 обученных там пациентов, которые первые 2 года наблюдались врачами группы обучения, а далее - поликлиническими эндокринологами. Контрольная группа - 60 пациентов, не прошедших обучение. Гликированный гемоглобин, соответствующий хорошей компенсации, исходно имели лишь 1.7% (исследование давнее, и использовался не HbA1c, a HbA1, у которого верхняя граница нормы выше. Границей хорошей компенсации было 9.5%, что примерно соответствует 7-7.5% по HbA1c).
После обучения средний гликированный снизился и продолжал снижаться до конца 2-го года.
Через 12 мес после обучения компенсация укладывалась в названные границы у 54%, через 24 мес - у 58%. Для 7 лет эта доля не указана, но средний HbA1 повысился от 2-го к 7-му году с 9.3 до 9.8% (примерно с 7.3 до 7.8 по HbA1c)

При массовом проведении обучения результаты будут, видимо, в любом случае немного хуже, т.к. можно предположить, что в ЭНЦ на обучение пошли те, кто настроен на поддержание свооего здоровья. А среди отказавшихся, видимо, больше была доля тех, кому "на себя наплевать". Понятно, что даже если их обучить - компенсация будет не очень :(

Но 58% компенсированных - это много или мало? По крайней мере, есть от чего отталкиваться в дальнейшей работе по улучшению этой системы...
Кстати, это исследование показало (что, наверное, не удивительно), что компенсация была лучше у тех, кто соблюдал рекомендации (частое измерение сахара, правильный расчет доз инсулина, ведение дневника, наличие углеводов в кармане и др), чем у тех, кто на соблюдал :bn:

Спасибо за информацию (пообещал и сделал!).
ИМХО, результаты не очень обнадеживающие. Если учесть, что обучение в ЭНЦ прошли изначально мотивированные люди с СД1, а качество обучения было очень высоким и в массовом виде невоспроизводимо, то 58% процент хорошей компенсации (не идеальной, а хорошей) - это мало.
С другой стороны, это (навскидку, поскольку реальной ситуации с HbA1c у больных диабетом не знает никто) лучше, чем ситуация в целом по стране.

И вот еще что интересно - у какого процента пациентов удалось достичь компенсации (или улучшить первоначальные показатели - ведь части пациентов быстрое снижение гликемии может принести вред вместо пользы) во время прохождения Школы, судя по дневникам самоконтроля к концу периода обучения.

Наверное, пора просить выступить сотрудников отделения Школы из ЭНЦ (Елену Викторовну, Александра Юрьевича и др.)