Гепатит В
 

Уважаемые коллеги!

У моего отца (1933) носительство ВГВ с конца 1980х годов. Болеет также гормонозависимой бронхиальной астмой, холелитиазом и в последнее время появилась легкая экстрасистолия.
При обследовании параметры печеночной функции в основном нормальны (АЛТ АСТ ЛДГ ГГТП билирубин), при количественной ПЦР выявлено среднее содержание вирусов - около 68.000 вирусов в единице (?).
Как я понимаю сейчас можна назначать только индукторы интерфероногенеза (арбидол, циклоферон и т.п.)
Что посоветуете для ведения такого пациента?
Лечить, по-вилимому, надо, так как имеется также вялый кератит и офтальмолог, напрмиер, считает, что рефрактрность к лечению обусловлена имеющейся вирусемией.
Владимир Львов

Принципиально, хронический вирусный гепатит В имеет два варианта терапии с доказанным эффектом - это интерферон-альфа 2 (обычный или пегилированный) или виростатики (наиболее доступен во всех смыслах ламивудин). Доказано, что комбинировать эти препараты не имеет смысла. Индукторы интерферона доказанным эффектом не обладают.

Показаниями к противовирусной терапии являются:
- значительная вирусная нагрузка (выше 10 000 копий/мл)
- наличие обострений (повышения АлАТ)
- наличие внепеченочных проявлений (аутоиммунные феномены, криоглобулинемия)
Изменения при биопсии печени:
- выраженное воспаление в печени (ИГА выше 3)
- выраженный фиброз (выше 1)

Итак, пока мы видим только вирусную нагрузку. В принципе, если АлАТ все время нормальная, а фиброз минимальный (на 1 балл), то можно ограничиться наблюдением. В любом случае, биопсию печени надо делать, т.к. при циррозе печени интерферон не показан, надо назначать виростатики.

Итак, по обследованию:
1) Данные АлАТ за последние несколько лет (что есть). Я не понял, были повышения АлАТ или нет.
2) Данные биопсии.
3) Данные по функции печени - альбумин, протромбиновый индекс.

Согласен о вариантах лечения.
Однако не является ли уже противопоказанием к классической терапии интерферном сам возраст больного (75), сопутствующие заболевания (астма, ИБС,панкреатит) и факт, что длительное течение ВГВ приводит к интеграции вируса в гепатоциты, предотвращая тем самым эффективность интерферона.
В этом смысле мне кажется оправданным попытки использования методов отечественной - не совсем доказательной медицины (плацебо-эффект), использующей индукторы интеферона, гептрал и так сказать поддерживающую терапию.
Биопсии не делали и не будут (больной -против), АЛТ/АСТ практически всегда нормальное или повышалось весьма незначительно (на 30%), однак имеется клиника астенизации и вообще ааллергический фон.
Как Вам тут препараты фирмы HEEL?

Владимир Львов

Цитата:
Принципиально, хронический вирусный гепатит В имеет два варианта терапии с доказанным эффектом - это интерферон-альфа 2 (обычный или пегилированный) или виростатики (наиболее доступен во всех смыслах ламивудин).
Показаниями к противовирусной терапии являются:
- значительная вирусная нагрузка (выше 10 000 копий/мл)
- наличие обострений (повышения АлАТ)
- наличие внепеченочных проявлений (аутоиммунные феномены, криоглобулинемия)
Изменения при биопсии печени:
- выраженное воспаление в печени (ИГА выше 3)
- выраженный фиброз (выше 1)

Нет, возраст больного (кстати, не такой уж большой) и эти заболевания не являются противопоказаниями к интерферонотерапии.
Нагрузка-то выше 10 тыс. Вирус довольно активно реплицируется. Недавно доказано, что такая нагрузка ассоциируется с довольно быстрым развитием фиброза. Да и АлАТ периодически повышается. О какой интеграции речь?

Лечение хронического гепатита В с доказанной эффективностью - это противовирусная терапия. Она либо показана, либо нет. Если она показана, ее надо назначать, т.к. она доказанно улучшает прогноз. Если она не показана, то ничего назначать не надо. Если препарат не обладает доказанной эффективностью, зачем его использовать? Если доминирует психическая симптоматика, может быть, более уместной будет консультация психиатра?

Очень плохо, что нет данных биопсии. Фактически, мы не знаем, с чем имеем дело. Ведь если фиброз минимальный - это одна ситуация, а если уже компенсированный цирроз - то совсем другая. Больному разъяснены риск и польза этого вмешательства? В каких примерно выражениях?

Интегративная фаза гепатита В
 

При исследовании цикла жизнедеятельности вируса гепатита В выделены 2 биологические фазы его развития: репликативная и интегративная.

Интегративная фаза характеризуется тем, что генный аппарат (геном) вируса объединяется с генным аппаратом гепатоцита, при этом происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg, в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. В интегративной фазе прекращается полная репликация вируса и становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства. В фазу интеграции в сыворотке крови больных обнаруживают HBsAg, анти-HBc IgG, а также часто анти-HBe в невысоких титрах.Фаза интеграции клинически соответствует бессимптомному вирусоносительству HBsAg. У части вирусоносителей в генном аппарате виурса обнаруживают х-ген, который может указывать на возможность развития в будущем гепатоцеллюярной карциномы.
Клиническая гастроэнтегоролгия Под ред.Н,Харченко Киев 2000. -С.218-219.

Посему вопрос: если в интегративной фазе невозможна ликвидация HBsAg-носительства, то каков тогда алгоритм лечения?
Владимир, Львов

Алгоритм лечения зависит от вирусной нагрузки, данных биопсии и некоторых других второстепенных показателей. Судя по вирусной нагрузке, противовирусная терапия показана. Но неизвестна стадия фиброза, поэтому окончательно склониться к назначению интерферона пока нельзя. Если речь идет о 4 ст. фиброза по Knodell, то рационально назначить ламивудин.
Повторю еще раз - нужна биопсия.

Интересный линк
 

Линк [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] содержит возможность скачать ppt-презентации по гепатитах, онкологии и ВИЧ.
О биопси тем временем думаем, к сожалению во Львове это скорее экзотика.
Владимир

Для медицинских ссылок на форуме есть специальный раздел
http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=117
Разместите, пожалуйста, там.

Тимофей Александрович, туда нет доступа для "синих"

Насколько я понимаю, есть. Раздел "Информация и реклама" - подраздел "Медицинские ссылки".

Кстати, мне очень хотелось бы видеть Вас в наших красно-зеленых инфекционных рядах. Инфекционистов среди красно-зеленых так мало... просто по пальцам можно пересчитать. Причем, по пальцам одной руки.

Тимофей Александрович,
размещение ссылок в профильном разделе разрешено только для участников групп. Гостям доступен только просмотр. Таковы правила.
Участник, не вступивший в группы может обратиться с просьбой к модератору раздела Наталье П или любому из зарегистрированных консультантов.

P.S. Идею изменения цвета :) поддерживаю с удовольствием.