вторичный гипокортицизм, гипотиреоз
 

Пациент 57 лет, в настоящее время находится в отделении реанимации. Из анамнеза-в феврале 2014г выявлена аденома гипофиза, пролактинома(пролактин 51415 мкМе/мл
макропролактин 44.4(менее 15%).Назначена терапия достинексом, значительный положительный эффект- регресс зрительных нарушений, снижение уровня пролактина. В августе резкое ухудшение самочувствие, снижение зрения, головная боль. При поступлении в стационар
ТТГ (тиреотропный гормон) 0,29 мЕд/л 0,35 - 5,5
Т4 свободный 13,6 пмоль/л 11,5 - 22,7
кортизол 706,0 нмоль/л 118,6 - 618,0
пролактин 11,4 мЕд/л 59 - 619
тестостерон 5,0 нмоль/л
15.08.14 Интраоперационно при удалении аденомы кровоизлияние в III желудочек. В послеоперационном периоде электролиты в норме, тенденция к гипотонии, оглушение. Титровали дозу гидрокортизона, борясь с гипотонией. В настоящее время получает гидрокортизон 200-250мг в\в, тироксин 75мкг.
общий белок 59 г/л 64 – 82
альбумин 29 г/л 34 – 50
АЛТ (аланинаминотрансфераза) 316 Ед/л 30 – 65
АСТ (аспартатаминотрасфераза) 57 Ед/л 15 – 37
билирубин общий 7,2 мкмоль/л 3,0 - 17,0
глюкоза 6,8 ммоль/л 4,1 - 5,9
калий 3,8 ммоль/л 3,3 - 5,1
натрий 149 ммоль/л 135 – 145
хлориды 115 ммоль/л 97 – 116
мочевина 3,8 ммоль/л 2,5 - 6,4
креатинин 83 ммоль/л М 71 - 115,
Т4 свободный 11 пмоль/л (на фоне 75 мкг тироксина)


На сегодняшний момент основные проблемы:
- уровень АЛТ(гепатиты отрицательные)- лекарственный гепатит? кроме гидрокортизона и тироксина получает лишь клексан
- периодическая склонность к (гипотонии несмотря на гидрокортизон), купируемая небольшими дозировками вазопрессоров
- гипернатриемия(вероятно вызванная дозой гидрокортизона)
- более всего непонятные переходы из оглушения в ясное сознание и назад на фоне стабильной однотипной терапии и прочих равных(от 11 до 15 баллов по шкале Glasgow)

Буду благодарна за мысли и советы по ведению пациента

Велика ли была аденома исходно (в феврале)? Уменьшился ли её размер на фоне лечения достинексом? Можно ли получить протокол операции, данные МРТ до и после.
Неврологическая симптоматика, помимо преходящих нарушений сознания есть?
Доза левотироксина недостаточна. Рассчитайте полную заместительную (1,6 мкг на 1 кг массы тела).
Калий низковат, повторите вместе с натрием.
Удельный вес мочи какой?
Диурез?
Что из сопутствующих заболеваний?
Нарушения ритма были?

МРТ головного мозга (11.02.2014): объемное образование хиазмально-селлярной области размерами 27х31х39 мм.
В апреле 2014г на фоне лечениядостинексом Макроаденома гипофиза с супраселлярным ростом, размерами 25мм вертикальный, 22мм переднезадний и 24мм поперечный.
Август2014г (после резкого ухудшения состояния) В селлярной области определяется округлой формы новообразование, размерами 30х25х29мм с четкими, ровными контурами, интенсивно накапливающее контрастный препарат, распространяющееся в основную пазуху и супраселлярно с компрессией хиазмы, базальных отделов лобных долей и интракавернозных сегментов ВСА с обеих сторон.
Поперечной и аксиальной дислокации срединных мозговых структур нет.
Левотироксин несколько дней назад увеличили до 125
калий натрий неоднократно такие, сегодня к 3.8. натрий 148ммолЬ/л
полиурии нет
нарушенйи ритма нет
неврологической симптоматики, кроме нарушений сознания нет

Явления отека мозга?

Удельный вес мочи какой?
Мы исключаем послеоперационный несахарный диабет?

Динамика АЛТ, АСТ какая?
Что в клин.ан.крови?

отека мозга нет. полиурии нет, несахарный диабет исключен, плотность мочи нормальная, последний раз 1016ЕД
, лейкоциты (WBC) 7.1 10 ^ 9/л 4,0 - 9,0
эритроциты (RBC) 4.4 10 ^ 12/л М 4,0 - 5,0 Ж 3,9 - 4,7
гемоглобин (HGB) 131 г/л М 130 - 160, Ж 120 - 140
гематокрит (HCT) 37 % М 40 - 48, Ж 36 - 42
средний объём эритроцита (MCV) 85 фл 80 - 100
среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 30 пг 27 - 31
средняя конц. гемоглобина в эритроците (MCHС) 352 г/л 300 - 380
ширина распределения эритроцитов по объёму RDW-CV 14.4 % 11,5 - 14,5
тромбоциты (PLT) 183 10 ^ 9/л 180 - 320
средний объём тромбоцитов (MPV) 7.8 фл 7.2 - 11.1
нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1 - 6
сегментоядерные нейтрофилы 57 % 47 - 72
лимфоциты 34 % 19 - 37
моноциты 8 % 3 - 11
эозинофилы 1 % 0,5 - 5,0

Послеоперационное МРТ?

На сериях T1- и T2-взвешенных МР-томограмм головного мозга в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскости с толщиной среза 2-5мм, выполненных в режимах FSE, FLAIR, DWI, SWI, 3D-SPGR High Res получены изображения суб- и супратенториальных структур.
Кора и белое вещество развиты правильно, дифференцируются отчетливо. Соотношение белого и серого вещества в мозговых извилинах не нарушено.
В веществе подкорковых ядер слева, перивентрикулярно III желудочку на границе зоны резекции сохраняется скопление геморрагической жидкости, размерами 35х18х17мм с четкими, неровными контурами.
В белом веществе больших полушарий мозга (лобные, теменные и височные доли) субконвекситально и перивентрикулярно визуализируются немногочисленные полиморфные очаги с нечеткими контурами изоинтенсивные на Т1-ВИ и гиперинтенсивные на Т2-ВИ и FLAIR-изображениях, диаметром 3-7мм.
Поперечной и аксиальной дислокации срединных мозговых структур нет.
Боковые желудочки мозга симметричны, расширены, деформированы. Ширина III желудочка 7мм, сагиттальный размер IV желудочка 8мм. Ликвороток по Сильвиевому водопроводу прослеживается отчетливо.
Субарахноидальное конвекситальное пространство больших полушарий и мозжечка не расширено. Сильвиевы борозды симметричны. Межполушарная борозда не расширена. Базальные ликворные цистерны не деформированы.
В селлярной области в ложе удаленного образования определяется послеоперационная полость размерами 20х16х23мм, содержащая ликвор, мелкие участки геморрагического пропитывания.
Соотношение костных структур в краниовертебральной области без видимых изменений. Каудальный контур миндалин мозжечка визуализирован выше уровня входа в большое затылочное отверстие. В задней черепной ямке дополнительных образований не выявлено. Мосто-мозжечковые углы правильной формы, симметричные.
В зоне исследования лобная, клиновидная, верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт соответствуют возрасту, определяется неравномерное утолщение, отек и геморрагическое пропитывание слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта и основной пазухи по ходу операционного доступа.


Заключение: МР-признаки состояния после транссфеноидального удаления макроаденомы гипофиза, симметричной внутренней неокклюзионной гидроцефалии, хронического внутримозгового кровоизлияния перивентрикулярно в веществе подкорковых ядер слева, дисциркуляторных очагов в белом веществе больших полушарий мозга, обусловленных атеросклеротической микроангиопатией.

пациент в отделении, достигнут режим вертикализации, передвижения пациента с поддержкой. Сознание: ясное, 15 баллов по шкале Glasgow. Обращенную речь понимает, команды выполняет. На вопросы отвечает. Электролиты в норме, АлТ снижается после уменьшения дозы гидрокортизона