Показания к эндартерэктомии
 

Мужчина 61 год. Госпитализирован по поводу нестабильной стенокардии. Перед выпиской сделали допплер. Мультифокальное поражение брюшной аорты и артерий ног. Описание сонных ниже.

ЛСК по ОСА 56 см\с слева и 43 см\с справа, по ВСА слева 89 см\с., справа 123 см\с. По мозговым артериям кровоток вне зоны убедительной инсонации. По позвоночным артериям кровоток сохранен только слева, справа отсутствует. При дуплексном исследовании стеноз синусов ВСА: слева до 60% неоднородной АСБ с признаками тромбоза в стенке, справа стеноз более 65% гиперэхогенной кальцинированной бляшкой по устью. Правая ПА окклюзирована. По ПКА кровоток магистральный с обеих сторон.
Заключение: мультифокальное атеросклеротическое поражение сонных артерий, стенозы обеих ВСА, больше справа, а слева с признаками внутрибляшечного тромбоза. Окклюзия правой позвоночной артерии.

Хирурги точат ножи булатные… но мучают сомнения.

P.S. нет ли у кого рекомендаций по показаниям к оперативному лечению окклюзионных поражений сосудов… на раше, конечно. :o

Это один из тех вопросов - на который хотел получиь ответ, только попав на форум. К сожалению до сих пор не нашел. Если искать, то попадаются только лишь обрывки, да и то - с сомнительной доказательной базой.

А какая операция то планируется?

Вы говорите о "лечении окклюзионных поражений". Неужто ППА проезировать собрались, смысл?

Речь шла об эндартерэктомии. Также нужно приобрести некий временный шунт (видимо по нему будет временно идти кровоток во время операции.. или я неправильно понял) за 7 т.р.

На раше, конечно, сложно. На нераше - вот:
Carotid Stenting, ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on
Date: 2007
Organization: ACCF
Type: Clinical Expert Consensus Document
Находится [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Формально, этот документ посвящен стентированию. Неформально проблеме брахиоцефальных артерий вообще. Основная мысль документа - докажите, что Ваши методы лучше аспирина.

По результатам NASCET, ECST показанием для каротиднои эндартерэктомии являются стенозы более 70%, по данным ACAS более 60%.
Наличие отягощающих факторов, как, например, ИБС с низкои фракцией выброса, - являетcя показанием к стентированию.
Также необходимо учитивать наличие/отсутствие клиники.

Очень рекомендую почитать консенсус. Очччччень забавный документ. Там дан анализ наиболее популярных исследований и сделаны выводы. Почитайте, коллеги.
Учтите, я большой поклонник каротидного стентирования (а может быть уже был поклонником?).

Кстати, а почему среди всего многообразия выбрали сонные артерии? Технически проще?

Михаил Юрьевич! Только с защитой.

Просто в P.S. Вы говорите о показаниях к лечению окклюзионных поражений сосудов. Поэтому получается кое-какое противоречие. Есть принципиальная разница между критическими и субкритичискими стенозами с одной стороны, и окклюзиями с другой. В первом случае показания для операции в этом бассейне есть, а во втором нет, т.к. окклюзия подразумевает развившиеся коллатерали. Может быть я говорю о знакомых для Вас вещах. Однако более точно было бы выразиться не "окклюзионные поражения", а "стенозирующий процесс".

Я считаю, что в данном клиническом случае вряд ли удасться найти истину.
Прежде всего неясно состояние интракраниального кровотока. Что ознчает эта фраза - "По мозговым артериям кровоток вне зоны убедительной инсонации."? Весьма вариабельная картина стенозов может оказаться и там. Хотя даже если их нет, то учитывать особенности компенсаторно измененного кровотока хирурги просто обязаны.

Ну например - неясна доля в общем кровотоке ЛПА. Смогла ли она полностью компенсировать окклюзированную ППА или нет? А вдруг там вообще есть врожденное или приобретенное разобщение Виллизиевого круга? Все это обязательно должно учитываться.

Что-то вроде этого?:

Carotid Stenting. Carotid artery stenting is a reasonable alternative to CEA, particularly in patients at high risk for CEA...At the present time, there is insufficient evidence to support CAS in high-risk patients with asymptomatic stenosis less than 80% or in any patient without high-risk features. The results of ongoing randomized trials will define the future role of CAS in low-risk patients. Further study is needed in asymptomatic high-risk patients to determine the relative merits of CAS compared with best medical therapy.
(J Am Coll Cardiol, 2007; 49:126-170)

Здесь тоже неплохо:

Carotid Stenting for Asymptomatic Carotid Stenosis? - Trial It!

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Во-во! Дорогой Dr.Vad, никому больше эти ссылки не показывайте, пожалуйста! Подумайте о моих детях. Они (она) очень есть хотят.
:D

Мне кажется, наш коллега Евгений спрашивал не что лучше - стент VS эндартерэктомия, а вообще надо ли опеировать
Мое ИМХО: Во первых информативность УЗ методов при многососудистых поражениях БЦА заметно снижается.
Во вторых нужно знать - симптомные ли стенозы или нет.
В тертьих - есть ли изменения на МРТ, которые можно расценить как постишемические, при отсутсвии клиники.
Ну а вообще в таком случае желательно ангиографическое подтверждение.

Кстати, в исследованиях NASCET, ECST, ACAS использовались разные методы расчета степени стеноза, которые при одной и тойже ангиографической картине дают разный результат ;)

Боюсь спорить с профессионалами, но, вроде бы в брахиоцефалах, МР- ангиография и КТ- ангиография более иформативны, чем конвенциональная ангиография.

Да, я и имел это ввиду.
Вообще они все более информативны чем УЗ, особенно при многососудистом поражении. Остается вопрос возможностей.

Нравится мне энта картинка отсюда: Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):107-16.

по сабжу...если речь идет об асимптомном стенозе ВСА 60 - 65%, то в нашей раше об эндартерэктомии лучше забыть. В [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] ее рекомендуют только для highly selected patients с риском оперативной смертности/инсульта менее 3% при стенозе 60 - 99%. Сомневаюсь, чтобы много было у нас центров, где могут такое гарантировать. Дело в том, что CEA при асимптомном стенозе снижает риск (относительный) инсульта на 30% за 3 года, но абсолютный риск инсульта у этих пациентов 1 - 2% в год, соответственно - эффект очень призрачный (снижение абсолютного риска около 1% в год). Поэтому ИМХО наилучшее для этого больного - любимая нами ОМТ (оптимальная мед. терапия) :) ...аспирин, статины в нормальных дозах, гипотензивная терапия.
ЗЫ: Евгений, а что там за шунт?