Грыжа L5-S1. Необходимо ли оперативное лечение?
 

Добрый день.
Прошу пояснить, необходима ли операция, либо можно обойтись консервативными методами.

Отец 53 года, нормального телосложения, вес 85 рост 180.
На протяжении лет 10 беспокоила спина. Периодически делали уколы, прогревания, вроде бы как снимая боль. Года 4 назад на ренгене показало небольшое смещение позвонков L3 и L4. Этой зимой прошел курс мануальной терапии (прогревали спину, чтото делали с позвонками, потом крутили тело, ноги в одну сторону, туловище в другую).
Месяц назад сильно прихватила спина после уборки снега во дворе. Говорит сильных нагрузок не было, но долго был в согнутом положении. И сразу же сильно начало отдавать в ногу, от боли не мог ходить. Положили в больницу, уколы капельницы и т.д. если необходимо, уточню какие именно препараты применялись.
После курса лечения ногу отпустило, но небольшие боли в спине остались. Поехали на МРТ.
В итоге грыжа межпозвонкового диска L5-S1, и ещё большой набор всего.
Привожу заключение:

Область исследования:
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника,
Вид исследования, условия:
T2/TSE , T1/TSE ; TRA ; SAG , контраст: Не вводился

На последовательности срезов высота тела L1 позвонка снижена и составляет в передней части до 22,6 мм, в задней до 29,2 мм. Углы тел позвонков в поясничном отделе заострены преимущественно по передним поверхностям. В телах позвонков участки дегенерации, склероза. Поясничный лордоз выпрямлен.
Замыкательные пластинки тел Th12 - L2 позвонков деформированы, определяются грыжи Шморля.
Несколько снижена высота и гидрофильность дисков на уровне L1 - L4 и L5 - S1.
Диск на уровне L5 - S1 парамедианно справа на основании шириной до 18 мм пролабирует в просвет позвоночного канала до 15,5 мм, корешки оттеснены кзади, утолщены.
Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне L5 до 15,5 мм.


МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, грыжи диска на уровне L5 - S1 с формированием секвестра, клиновидной деформации тела L1 позвонка.

Прикладываю ссылку на архив, в котором находятся все снимки с МРТ. Архив необходимо распаковать и для просмотра в распакованной директории запустить файлик VIEWER.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Либо тотже архив в этой ссылке
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вот так выглядит программа
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Здесь можно посмотреть все снимки
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А что на данный момент его беспокоит?
ЗЫ: Осматривал ли его доктор с оценкой неврологического статуса?

Ногу отпустило, в пояснице небольшие боли остались.
Лечил невролог. После МРТ, просто продиктовав заключение по телефону, другой невролог сказал, что скорее всего необходима операция т.к. величина грыжи очень большая, и направил на консультацию к нейро-хирургу.
Добавлю несколько фото из обследования МРТ. Как я понимаю, именно на них видна грыжа
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Картинку не оперируют, оперируют человека. Вы не выложили неврологический статус (осмотр невролога). В какую ногу боли подавали?

Оперативное вмешательство, в каком объеме определит хирург.

Не будем торопиться с выводом коллега.

Я сразу очень извиняюсь, что выкладываю в виде картинки, но совсем не могу прочитать что написано, может быть врачи смогут.
После лечения в больнице, было 3 осмотра невролога, один травматолога и 1 консультация нейрохирурга.

Первый осмотр невролога

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

второй осмотр

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

третий осмотр

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Консультация нейрохирурга

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Травматолог сказал, что это явно не к нему, это к неврологу.

Показаний для оперативного лечения не описано. Уточните- нарушений мочеиспускания нет? если с функцией мочеиспускания все хорошо, то лечение консервативное с применением препаратов из группы НПВС, возможно миорелаксантов. Обсудите это с вашим лечащим врачом. Так же необходима лечебная гимнастика (лучше, если упражнения разработает специалист).

Коллеги, какое консервативное лечение? на что оно будет направлено? на снятие воспаления, отека, болевого синдрома? но что же делать с огромным "вывалившимся" объемом? лизируется? полностью-никогда и что потом делать с образовавшимся рубцом? потом уже речи не будет о малом оперативном вмешательстве (микродискэктомии, эндоскопическом удалении).
Елизавета Дмитриевна, какая гимнастика при таком объеме? возможно свободный секвестр, мигрировавший краниально или каудально, или с выходом интраканально после гимнастики- это новый метод лечения? Описывают (ну и так кое-что видно) же 15.5 мм пролапс в просвет- это близко к абсолютному стенозу на данном уровне (РЕЗЕРВА-0, это еще аксиальных сканов не представлено!). Про функцию тазовых органов написано в третьем осмотре.
Пройдет курс -станет легче, еще курс при очередном обострении, а потом невропатолог по месту жительства скажет, что наверное надо выполнить операцию. А хирург потом столкнется с "консервативным злом" (в данном конкретном случае)в канале (оссифицируется, новое сосудистое русло, пролежни на ТМО и т.д.- все это благоприятно скажется на течении операции) и уже от двух видов лечения не будет должного результата.
Не надо опасаться оперативного вмешательства, просто необходимо выбрать хорошего хирурга узкого профиля.

Нейрохирург сказал, что показания 100%. Время подумать есть, но если затянуть, то этот кусочек диска может куда-то ниже спуститься, либо "привариться" к корешку, вообщем всё усугубится. А пока там всё в одном месте, то лучше аккуратно убрать.
У меня следующий вопрос, при консервативном лечении возможно ли его усыхание, рассасывание, в общем нейкое устранение?
И на сколько может быть опасным затягивание с консервативным лечением? Как понять, что оно не дает результат? Только по появлению болей?

Так говорили уже о сравнении консервативных и хирургических методов лечения. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
У нас как-то принято пугаться размера грыжи позвоночного диска не глядя на клинику и самого больного. Да и оперативное вмешательство неминуемо приведет к рубцово-спаячным процессам. В данном случае имеется улучшение после консервативного лечения, неврологический дефицит (в виде снижения ахилова рефлекса) как я понимаю не мешает функциональной активности для пациента, нет синдрома конского хвоста и прогрессирующего неврологического дефицита, поэтому оперативное лечение не абсолютное показание в етом случае.

Павел Геннадьевич, какой вид лечения Вы предлагаете в данном случае?
Практикуете ли Вы в своем стационаре методы спинальной эндоскопии?
Насколько я понимаю, Вы как правило не "настаиваете" на операции у аналогичной категории больных?
Правильно я понимаю, что такие больные оперируются в Пензе лишь при наличии ярко выраженной картины?
Спасибо.

Уважаемый, svec. На данный момент показаний к ургентному хирургическому лечению у Вашего отца нет. Что вовсе не значит, что его не может быть в будущем. Что вовсе не значит, что обойтись без операции невозможно.

У каждого метода есть свои недостатки и сильные стороны. При отсутствии болей в ноге и выраженого неврологического дефицита я бы повременил с обсуждением хирургии как минимум несколько недель.

Начните с коректного консервативного лечениея /качество кровати, минимизация длительного сидения, нагибательных, врщательных и осевых нагрузок на позвоночник, что непозволительно делалось отцу, минимизация поднятия тяжестей, миорелаксанты, противовоспалительные, если нет противопоказаний.../.

Если хорошая динамика - лечебная гимнастика, бассейн, но не плаванье брасом, начиная с 4-6 недели после окончания болевого синдрома. Цель - укрепление мышечного корсета спины и живота.

Если наростание невролической симптоматики или непереносимость консервативного лечения - хирургия может быть дискутирована быстрее. За это время лечения Вы можете найти хорошего специалиста на будущее, если понадобится.

Секвестр, даже самый большой, может сам просто уйти. Проблемы остеохондроза останутся и операция их тоже не уберёт.

Важно понять, что хирургия - не чудо и болей в спине может не только не убрать, но и усилить. Даже в самых хороших руках бывают, хотя и нечасто ( звисит от опыта и оснащённости) - и рецидивы и осложнения, как местные, так и общие.

Но если наростание болей или слабость в ноге, нарушение тазовых органов - хирургия будет действительно абсолютно показана в полу- или даже ургентном порядке. Отсюда - важность качественного неврологического наблюдения.

На данном этапе мы принимаем риск оперировать снимок, а не больного. Лучшее может оказаться врагом хорошего. Редкие осложнения хирургии почемуто очень часто оказываются именно у больного, а не у снимка.

Если осолжнения будут с консервативным лечением - у нас останется хирургия в запасе.

Важно понять, что стиль жизни - это самый важный элемент и в лечении и в предотвращении рецидивов у Вашего отца. Корректный способ жизни значительно важнее и эффективнее и медикаментов невропатолога, и скальпеля хирурга.

С уважением.

Не нужно щетиниться и переходить на частности, вы прекрасно представляете картину нейрохирургии в глубинке, если нет, спросите у себя на кафедре. Подход должен быть, к каждому отдельному случаю индивидуален, но придерживаться принципов EBM, вне зависимости где вы находитесь географически.
Коллега TARIKAFR, согласен с вами, одобрялка не работает.