Санационная бронхоскопия
 

Здравствуйте! Меня интересуют мнения коллег по методикам проведения санационной бронхоскопии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой ( кратность проведения, используемые растворы ) при наличии гнойного эндобронхита и при отсутствии его. Спасибо!

Уважаемый Ш.С.,
думаю, тут существует несколько аспектов затронутого Вами вопроса.

Прежде чем обсуждать индивидуальный опыт коллег, думаю, можно задаться вопросом: попадались ли Вам исследования, доказывающие преимущества санаций бронхиального дерева под визуальным контролем перед другими методами его санации у указанной Вами группы пациентов, либо пациентов с иными диагнозами, находящихся в отделении РИТ на длительной ИВЛ? Если попадались, не могли бы Вы привести ссылки на такие исследования?

Совершенно аналогичный вопрос к коллегам-реаниматологам. Возможно, они лучше следят за современной литературой по этому вопросу.

К обсуждению конкретных "технических моментов", думаю, можно будет перейти после прояснения первого вопроса.

Спициальные исследования не видел, хотя, признаться и не искал.
Но готов обсуждать технические моменты.
Уровень доказательности нашей (Областная больница, РАО) практической работы низок с точки зрения EBM, поэтому не претендую на безупречность.
Практически всем пациентам на длительной ИВЛ, в том числе с ЧМТ, провожу санационную бронхоскопию под визуальным контролем, сопутствующим рентгенологическим контролем (ателектазы) и контролем газов артериальной крови. Кратность этой манипуляции определяется на обходе индивидуально.

Уважаемый Вадим,

тото и оно, что такие исследования не попадались. Интересно было бы также узнать, входят ли санационные бронхоскопии в хоть в какие протоколы ведения пациентов на длительной ИВЛ в отделениях РИТ? Я имею ввиду т.н. "плановые" санации.

Я так полагаю, что автора ветки интересовало:
1. чем санировать?
2. критерии для назначения "плановых санаций? (я так понял у Вас проводятся всем или почти всем на длительной ИВЛ)?
3. кратность в сутки.
4. критерии окончания санаций, наверное, все-таки объективные?

Но еще раз повторюсь, мне кажется, что все это обсуждать имеет смысл только тогда, когда будет очевидно, что подобные санации помогают пациентам выжить.

На самом деле, думаю в России в отделениях РИТ это довольно частая практика, во всяком случае в Москве, но хотелось бы услышать о ее обоснованности.

Так я понимаю это всё и мне неловко на EBM-ном форуме писать такие вещи. В конце 2001 года наш заведующий, он же главный внештатный специалист министерства здравоохранения области, делал отчёт по нашей службе и в числе прочего заявил, что по собранной им лично статистике (то есть сами понимаете уровень доказательности) летальность от ЧМТ в стационаре сократилась за истекший год с 26 до 13 процентов и во многом благодаря "активной бронхологической тактике" (цитата). Он, конечно, имел в виду поддержание проходимости трахеобронхиального дерева, что косвенно подтверждалось нормокапнией у пациентов с ЧМТ.
У меня субъективно тоже за последние годы сложилось впечатление, что исходы ЧМТ в нашей реанимации стали более благоприятными. Если динамика и отрицательная, то мы всегда можем доказать отсутствие у этих пациентов нарушений со стороны органов дыхания (газы крови, снимки, протоколы бронхоскопий).
Если мокрота поддаётся аспирации, то хорошо. Если нет, то "разбиваю" обтурирующию пробку несколькими милилитрами фурацилина под напором и аспирирую.
При эндобронхите 3 степени санация может быть проведена 2-3 раза в сутки, в остальных случаях не чаще 1 раза в сутки.

Не знаю как отправить ссылку, но на сайте Эндоскопия.RU, Вы найдете методические рекомендации


А.Г.Короткевич
НОВОКУЗНЕЦК, 2001

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ
РЕАНИМАЦИИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-КУРСАНТОВ)

Министерство здравоохранения РФ
Новокузнецкий государственный ордена Трудового Красного знамени институт усовершенствования врачей
Кафедра хирургии, урологии и эндоскопии
Клиника хирургии, урологии и эндоскопии МГКБ №29

Это для мирного или военного времени?

И всё-таки, господа!
Чем предпочитаете санировать? Сколько раз в сутки(или через сколько дней санируете)? Применяете ли антибиотики и гормоны для орошения бронхиального дерева?
У нас принято так: У больных с тяжелой ЧМТ, длительно находящихся на ИВЛ санационные бронхоскопии проводятся ежедневно, используется р-р соды 4% с добавлением трипсина. После санации в просвет Главных бронхов вводится по 0.5 антибиотика и по 30мг. преднизолона. Явления гнойного эндобронхита купируются в течении 5-7дней.

трипсин в бронхи? :eek:

Да, а что Вам не нравится?

Протеолитические ферменты в качестве муколитиков не применяются в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском возникновения серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов.

А это как Вам будет угодно. Вы вообще-то сии рекомендации читали?

В помощь Урри. Рекомендации по [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый Урри,
при всем уважении к проф. Короткевичу из Новокузнецка, что Вы нашли такого сокраментального в этих методических рекомендациях?

Слишком много возникает вопросов по прочтению их, а на главный вопрос - помогает ли это пациенту в его борьбе за жизнь ответа так и нет. Так же, как нет ответа, безразлично ли для слизистая бронхов рекомендованные уважаемым профессором растворы, несут ли они в себе ожидаемые целебные свойства? или?

Практически любая из рекомендаций уважаемого профессора требует обоснования. В рекомендациях я их не нашел. Увы.

Как мне это нравится! Ответа на вопрос: "а нужно ли?", - не получено, но все-таки:
:confused:
Зачем вводить антибиотики в просвет бронхиального дерева? В чем преимущества этого способа введения перед другими, скажем внутривенным?
Вы можете показать, что пациенты, подвергнутые такому лечению выживают лучше, чем без оного?