Узловой зоб.
 

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Хотелось бы поинтересоваться каких рекомендаций придерживаетесь при постановке диагноза узловой зоб. Если узел более 10 мм, то тактика и диагноз понятен. А вот что делать, если узел менее 10 мм, УЗИ-признаки кисты в 3 мм? Выставляется ли диагноз узлового зоба?
Знаю, что в России придерживаются тактики: УЗИ обследование - только по показаниям. Но в Белоруссии в областях загрязненных от аварии на ЧАЗС проводим УЗИ в качестве скрининга рака ЩЖ. От этого много выявляемых образований до 1 см, по УЗИ с доброкачественными признаками. Какая тактика при постановке диагноза и тактика ведения, учитывая, то что у вас есть похожие области - Смоленская, Брянская.

На практике, в России УЗИ ЩЖ тоже часто назначают без всяких показаний, просто "для обследования". Но использовать УЗИ ЩЖ для скрининга рака ЩЖ совершенно нецелесообразно, т.к. этот метод вовсе не обладает специфичностью в отношении этой патологии и высокой чувствительностью к обнаружению УЗИ-образований в ЩЖ не имеющих практического и клинического значения.

Я понимаю, что не вы, коллега, придумали этот "скрининг", но вам приходится расхлебывать его последствия. Думаю, что ответ на этот вопрос вам должно дать Министерство здравоохранения РБ и главный специалист этого ведомства, т.к. критерии постановки того или иного диагноза будут влиять на статистику заболеваемости.

Если определен узел, вне зависимости от размеров устанавливается диагноз узлового зоба.
Рекомендациями можно пользоваться этими:
http://thyronet.rusmedserv.com/spets...vogo_zoba.html

... и этими:
http://thyronet.rusmedserv.com/spets...ssociacii.html

Узист увидит срез сосуда в 2 мм, опишет это как узел, а мы будем устанавливать диагноз узлового зоба? Я понимаю, что в рекомендациях нет размеров, но ставить диагнозы при "неподозрительных" мелких образованиях не принято.. УЗел - вообще понятие размытое, а клинический диагноз и код по МКБ -это все-таки побуждает к ненужным действиям и пациента, и всех последующих докторов, которые этот диагноз увидят

Когда находят 2 по 3мм, 3 по 5мм и 4 по 6 мм я пишу "Фокальные изменения щитовидной железы"
Если очаг в единственном экземпляре " фокальное изменение щитовидной железы"
Код пишу или Е01.0 или Е 04.0.
Пишу "узловой зоб" при изменениях более 1см
Приму критику с удовольствием.

Но, обнаружив узел менее 1 см мы можем ограничиться назначением УЗИ-контроля через 6-18 мес и определением ТТГ через 1 год, тем самым, по меньшей мере, не навредив пациенту, а по большей мере выявим динамику роста (или её отсутствие), ведь, пусть с низкой долей вероятностью, но узел может оказаться раком.
И, если углубиться в сущность понятия "узел", мы подразумеваем под ним любое фокальное изменение в ткани щитовидной железы.
Кроме того, ошибки в УЗ диагностике могут возникать, хотя и с меньшей вероятностью, и при размерах узла 0.5 и 1 см.

Если рассуждать таким образом, то рекомендовать повторное УЗИ Вы можете, и не выставляя диагноз узловой зоб...
Я подобный диагноз при образованиях менее 1 см ставлю только при наличии каких-либо признаков злокачественности.

При "образовании" в 2-3 мм (а на хорошем УЗИ аппарате его видно хорошо, потому и пишут), да пусть и 5-6 без признаков злокачественности назначать УЗИ контроль и ТТГ через год, по-моему, излишне. Ведь за этим последует новый визит к врачу и новый контроль (в лучшем случае, а в худшем какой-нибудь эндокринол, оксилик или просто йодиды в качестве лечения). Тогда половине здоровых людей потребуется каждый год делать УЗИ, контролировать ТТГ и осознавать, что у него "проблемы со щитовидной железой".

Хорошая тема. Это наверное то с чем больше всего сталкиваюсь в своей практике, когда без необходимости пациенты самостоятельно или по рекомендациям врачей проводят УЗИ ЩЖ и обнаруживают такие изменения меньше 1 см. Я не ставлю диагноз узловой зоб, если нет признаков злокачественности. Пишу в основном фокальные изменения, хотя отдаю отчет что такого диагноза по сути и нет. Рекомендации ограничиваются наблюдением УЗИ и ТТГ 1 раз в год. Йодированная соль у нас итак употребляется всеми.
Для меня это проблема стоит остро, потому как психология пациентов и рекомендации многих местных эндокринологов далеки от совершенства. Психология пациентов по большей части такова - пациент идет на УЗИ, по УЗИ в заключение врач УЗИ все изменения до и больше 1 см описывает как узлы, пациент читает заключение видит что написано узлы, приходит ко мне я говорю у вас нет проблем, это часто встречается, не требует лечения и тд и тп. Сразу же задается вопрос а точно не нужно лечить(вроде же написано узлы, всеми наслышаны ими), а что будет если не лечить и тд и тп. На вопросы отвечая как положено.
Вторая сторона это частое назначение нашими врачами в таких ситуациях тироксина особенно в дозе 25 мкг а то и меньше, и еще препаратов йода. Так как у нас многие пациенты перепроверяют диагнозы у нескольких врачей, то абсолютно не исключаю того что пациент пойдет от меня к кому то другому и он не назначит лечение, которое так и жаждет пациент. И хотя я уверена что я права, вероятность того что пациент поверит ему намного больше того что поверит мне.
Хороший врач это тот кто напишет рецепт, а если врач ничего не назначил значит он не грамотный врач))) Вот в таких вот условиях приходится работать. Грамотных и адекватных пациентов меньше, чем тех которых описала выше.

Ваша обеспокоенность понятна , то написано на эту тему много и еще больше ..

А что мешает нам при наличии фокальных изменении ЩЖ написать в графе диагноз – клинически значимой патологии ЩЖ нет? Или же пациент, который попал к нам на прием, не может уйти от нас без конкретного диагноза и не быть зашифрованным по МКБ?
Мне нравится рекомендация NCCN по поводу фокальных изменений ЩЖ – «ежегодное посещение эндокринолога для пальпации ЩЖ».

Во всех современных клинических рекомендациях указывают следующие подозрительные ультразвуковые признаки: гипоэхогенность, нечеткие контуры, центральная гиперваскуляризация, наличие точечных гиперэхогенных включений (микрокальцинатов). Речь идет об ультразвуковой семиотике папиллярного рака. И при наличии подобных ультразвуковых признаков необходимо выполнять биопсию образований ЩЖ менее 1 см.
При всем своем достаточно серьезном отношении к РЩЖ у меня возникает ряд вопросов:
Откуда берутся такие больные?
Если мы выявим рак в данном случае и прооперируем пациента, окажем ли мы положительное влияние на прогноз?

Более того , в МКБ есть целая рубрика - отклонения от нормы ( привожу на память название ) , выявленные при инструментальных или лабораторных исследованиях без клинического д-за ..
В конце -концов , наличие АТТРО , неоднородности ткани хоть щж , хоть поджелудочной , гемодинамически незначимый пролапс - имя им легион - может быть отклонений - и человек будет ходить по Земле с роман-рулоном выписок и легким сердцем ?

В Беларуси, кстати, очень неплохо поставлен учет заболеваний ЩЖ. Когда мы готовили публикацию в КЕТ (2010, №3) с беларусскими коллегами о устранении дефицита йода, то статистика МЗ РБ показала очень заметное снижение заболеваемости эндемическим зобом во всех возрастных группах за период с 2000 по 2009 гг. Было даже выявлено некоторое увеличение заболеваемости тиреотоксикозом (за счет увеличения потребления йода?) в начале тысячных. Но вот снижения заболеваемости узловым зобом (а это должно было бы произойти за почти 10 лет реализации программы йодной профилактики) по данным официальной статистики не получалось. Причина - мириады фиктивных узлов, вызваннных массовым узиканьем от Полесья до Беловежской пущи.

Я уже писал о том, что причиной этого узиканья было желание выявить рак ЩЖ после аварии на Чернобыле на самых ранних стадиях. Возможно, это было оправдано 15, может быть, даже 10 лет тому назад. Хотя и тогда было ясно, что это поиск иголки в стоге сена. Но при росте заболеваемости раком ЩЖ у детей в десятки раз цель оправдывала средства. Сейчас это совершенно бессмысленное, точнее, просто крайне вредная затея.

Вот Владимир Эдуардович спрашивает - откуда берутся такие больные? А есть ли у практического врача четкое понимание в каких случаях надо назначать УЗИ ЩЖ? (Это вопрос).

Коллеге из Баку: ваши больные по психологии мало чем отличаются от пациентов в других городах и странах. Вот, кажется, пару лет тому назад (нет под рукой ссылки) в США была опубликована статья, которая даже вызвала скандал в печати. Было проведено исследование практикующих врачей, которым давали ситуационную задачу и просили ответить на вопросы по тактике диагностики и лечения в том случае, если это касалось абстрактного пациента, и если себя любимого. Выяснилось, что абстрактному пациенту назначалась более агрессивная тактика и обследования, и лечения, что, наверное, не удивительно. Но многих читателей газет в США (судя по комментариям) это сильно обидело.

С одной стороны, причиной могла быть "defensive medicine" (по-русски - желание прикрыть свою ....) на случай возможных судебных исков. Но с другой стороны - более очевидная причина - желание самих пациентов лечиться, а не ждать или наблюдать. Многие врачи охотно предлагали менее агрессивную тактику, если пациент был сам к этому расположен.

Да, назначение йода некоторыми эндокринологами практикуется и сейчас, возможно это и есть причина повышенного тиреотоксикоза.
В настоящий момент у нас считается, что повышен риск возникновения рака щитовидной железы у тех кто был облучен в детском возрасте. А это сейчас как раз трудоспособное население. Статистически снижение заболеваемости узловым зобом не ждем. Потому как у нас существуют "бригады красного креста", которые выезжают на предприятия городов, районов загрязненных территорий с аппаратами УЗИ и проводят скрининг трудоспособного населения = облученного в детском возрасте.
За это время пересмотрела все рекомендации, решила, что узел менее одного см, буду писать как узловой зоб, какая разница фокальное изменение или зоб, все равно нужно будет пересмотреть этот узел через 6-12 месяцев, как его не обзови.

И Белоруссия займет первое мес то тв мире по количеству укзловых зобов - а больных-то как много будет , и врачей надо будет производить все больше ,,,
Израиль топит в море лишние яйца , чтобы на них цена не падала - а у нас перепроизводство врачей ,...И цена падает .