БА и СД - к фтизиатру!
 

Добрый вечер!
Вчера пошла в поликлинику, выписывать дочь в школу (с гастритом дома посидели). Замотанная участковая спрашивает, а давала ли направление к фтизиатру. Зачем? Так у вас же - БА, да и младшему надо! у него же - диабет. :confused: Попыталась выяснить какая связь, не сказали. Положено! Все прививки,- по возрасту. Пробы Манту,- в норме. У обоих детей. Зачем же надо делать еще и Пирке?! В общем, велено сдать КАК и мочу на ВК и шлепать на прием к фтизиатру. Контактов, кстати, нет.
Подскажите, для чего это надо? ( не хочется тащить детей сидеть в очереди в другой поликлинике, в нашей фтизиатра нет)
Да! а попутно еще вопрос можно? Манту и Пирке делают только в России и бывшем СССР или везде в мире? Это уже так, любопытство :o

Туберкулиновые пробы делают во всем мире.
Но я не слышал, чтобы в России делали Пирке (по крайней мере массово)

elevsi, ранее считалось (и, видимо, продолжает традиционно считаться), что диабетики процентов на 40 - за точность цифры, сорри, не ручаюсь - восприимчивее к заражению туберкулезом, чем недиабетики. Действительно, в пожелтевшей книженции под названием "Диабет", выпущенной где-то в 40-50 годы (и валяющейся у меня в шкафу со времен, когда я хваталась за любые попавшиеся источники по диабету и еще не вышла на англоязычные) в приведенных примерах больные чуть ли не через одного помимо диабета страдали также и туберкулезом (если и преувеличиваю, то не сильно). Из современных же примеров (веду в городе группу взаимопомощи родителей детей с диабетом, поэтому знаю почти всех, кто заболел диабетом в детства, начиная где-то с 1984-85 гг.) могу привести лишь один: брат и сестра, болевшие диабетом с детства, умерли от туберкулеза (один в 19 лет - распад легких, другая в 25-26). Но это был классический случай крайне плохо компенсированного и неконтролируемого диабета. Конечно, нельзя исключить, что есть и другие, которые сей сопутствующий диагноз предпочитают не афишировать. А все-таки, интересно - какова сегодняшняя статистика заболеваемости туберкулезом при хорошо компенсированном (или, по крайней мере, ежедневно контролируемом) диабете, с применением современных человеческих инсулинов, интенсивных базально-болюсных схем, помп и т.п.?

Часто консльтирую деток с туберкулезом , от туберкулеза внутригрудных лимфатичесикх узлов , до тяжелых случаев ( менингиты) - ни разу диабета не видел среди них....(дети от 0 до 16 лет). Личный опыт конечно мало значит , но все же ....
Зато выборка у меня со сдвигом в сторону тяжелых форм, так как дети со всего СССРа.

Спасибо. В некоторой степени камень с души. У меня, layer'а, почему-то тоже было впечатление, что данная проблема при современных методах лечения диабета становится менее актуальной. И хотя, как вы пишете, , все же это опыт специалиста, перед которым проходят десятки и сотни людей. Единственное что - ваша пациенты ведь, насколько я поняла, дети... По этой выборке трудно судить, что происходит с диабетиками далее в течение жизни. Но будем надеяться, что "нехороший" фтизиатрический прогноз для них в самом деле уже анахронизм... (т-т-т)

Моему сыну, кстати, ставили в 4-х летнем возрасте диагноз "тубвираж" (мантушка была до 12 мм), несколько месяцев он принимал тубазид - дополненный мною на всякий случай гепатопротекторами и витаминами. Потом сделали рентген, диагноз "вираж" сняли. Порой терзаюсь - может зря травила ребенка столь "сердитым" антибиотиком... Впрочем, что уж теперь...

С манту же дальше было так. Кто-то мне посоветовал очередное манту сделать не протирая руку спиртом (якобы "пышная" папула может быть следствием аллергической реакции на смесь туберкулина со спиртом), а просто предварительно помыть место пробы водой с мылом. Не знаю, был ли смысл в таком предположении, однако первый же результат манту, сделанного таким способом был 4 мм![Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Еще пару лет папула оставалась вполне скромных размеров... Но в 2005 опять вернулась к 12 мм. :confused: Опять "вираж"?

Я не думаю , что Ваши манипуляции как то повлияли на Мантушку. Кстати и рентген не снимает диагноз "вираж".
Дело в том, что Манту это особенная аллергия - гиперчувствительность замедленного типа и поэтому оценивается через 72 часа. В первые сутки аллергия нас не интересует , так как это "быстрая" аллергия.
На сегодняшний день принято в детской фтизиопедиатрии , что нет нормы для пробы Манту. Используют разведения. Берут обычный туберкулин и разводят его в десятки раз. Так обычная проба , которую ставят в школе это 2 ТЕ ( туберкулиновых единиц). Это стандартная проба по которой оценивают степень инфицированности очень приблизительно. Далее пытаются поставить разведения Четвертое разведение соответствует одной ТЕ , второе разведение - 0.1, третье 0.01 и так далее.

Считается , что проблема это тогда , когда ребенок реагирует (хоть как) менее чем на четвертое разведение ( 1 ТЕ) , исключение - инфицированный более года. Нормальный инфицированый ребенок должен реагировать , только на 4 разведение - 1 ТЕ . Если он реагирует на меньшую концентрацию , то это проблема. Если ребенок реагирует папулой ( любого размера ) на 5-6-7- разведения , то это очень активная инфекция и надо лечить.

Тубазид , это не антибиотик , а туберкулостатик. Если надо так надо и не надо сожалеть. Но в Москве лучше использовать одновременно два препарата!!!

Метаморфозы с манту, имевшие место на фоне наших "манипуляций" (со спиртом/без спирта), были абсолютно "корректными" - т.е. папулу смотрели, конечно же, как и положено через 72 часа, размер папулы оценивал во всех случаях врач. Так что до сих пор не знаю чему приписать тогдашний скачок с 12 на 4 мм. :confused:

у нас так не заморачиваются, делают одну пробу в год, скорее всего в "стандартном разведении". Даже с папулой 14 мм нам никто никаких дополнительных проб не предлагал. Но мы, собственнно, и не в Москве. Так... в одном украинском урюпинске... :)

Все же интересно, неужели в наш продвинутый век ничего более точного не придумано взамен той же пробы манту (хотя бы для проблемных случаев типа предполагаемого "виража", "инфицированности" и т.п.)? Время от времени пишут о каком-то специфическом тесте на сам возбудитель, но на практике его, похоже, нигде не делают.

Кстати, а чем отличается "вираж" от "инфицированности" (или это синонимы)? На сегодняшний день папула опять 12 мм. Подскажите плз, нужно ли опять начинать что-то делать? (Курс тубазида, о котором я писала, был проделан в 4 года, сейчас мальчику 15).

Ну мы можем только догадываться как мантуширование проводилось и как оценивалось.

Да есть еще тесты на туберкулез , которые основаны на качественном определении гуморального иммунитета. В частности на определении антител к кордфактору. Этот метод как-то не получил распространения в России , т.к. при туберкулезе гуморальный иммунитет зайдествован слабо и в основном идет работа клеточного. Тоесть нет корреляции между количеством антител и активностью инфекции. Фтизиатры тех стран , где туберкулеза много ( Россия и другие) отвергли эту методику, как НЕИНФОРМАТИВНУЮ, там где туберкулеза мало , но много самомнения (США и прочее) пытаются учить наших фтизиатров. В частности навязывается программа DOTS. Ну это я отвлекся - можно на соросовском сайте tuberculosis.ru посмотреть.

Вобщем самой информативной методикой признаны- кожные туберкулиновые тесты. Благодоря туберкулину можно получать и очаговые реакции , чтобы выявлять например туберкулез глаз.

Если проба Манту положительная , то это уже говорит об инфицированности. Тоесть сам факт положительной пробы - признак инфицированности без учетов размеров папулы. Другое дело , что инфицированность может быть штаммом БЦЖ , и в таком случае напряженность иммунитета год от года падает и инфицированность может быть патогенным штаммом.
Виражом называют тот отрезок времени между двумя пробами Манту когда человек стал инфицированным.диким штаммом.
Есть многие признаки как оценивают момент инфицирования. Лучше их не описывать , чтобы не воспринимались однозначно.

Ну и наконец , чтобы оценить активность используют разведения. Так считается нормальным , если пациент реагирует папулой любого размера на 4 разведение (1 ТЕ) ,если появляется папула на 5 ( 0.1 ТЕ) или 6 (0.01 ТЕ) , то это активная инфекция и назанчается ( За исключением некоторых "но") химиопрофилактика.

Насколько нужна Вам химиопрофилактика можно судить , только по правильно сделаным пробам.

Напишите всю динамику по годам

В нашем организующем приказе (в 109) - нет такого показания для направления к фтизиатру при нормальных пробах, как астма и диабет.
Вираж от инфицированности отличается вот чем: инфицированность - это положительная проба у непривитого БЦЖ или же сохраняющаяся длительное время после вакцинации БЦЖ (4-5 лет) стойко положительная проба Манту.
Вираж - это нарастание пробы Манту на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом, или впервые положительная проба при ранее отрицательной.

В 15 лет при пробе 12 мм после 4 мм я бы сначала обследовала (рентген, анализы и так далее), но не думаю, что с такими данными профилактическое лечение было бы нужно.
Поскольку большой уже ребенок (15 лет), то можно не Манту делать, а флюорографию.

Annabella, уточняю - у нас вначале (в 3-4 года) были пробы до 12 мм, затем - в среднем школьном возрасте - 4мм, а в прошлом году опять 12мм! Более точную динамику сейчас, ко сожалению привести не могу, нет медддокументов на руках.
Уточню попозже.

Давайте уточним последовательно:
1.Ребенок привит БЦЖ? Какой рубчик?
2.Все пробы в хронологическом порядке, пожалуйста.

Annabella,
наконец дошли руки до точных данных по БЦЖ и Манту у сына.
Перечисляю как в карточке:
БЦЖ 13.12.90 знак не выражен
ЖКВ 20.05 98 0,5 с 943
Манту март 92 - отр.
апрель 93 - нев - отр.
окт. 94 - пап. 8 мм
март 95 - 8мм
сент. 95 нев п 12 мм
июль 96 - рентген гр./кл. - норма
Сент 97 14 мм - т/инф.
Сент 98 10 мм - т/инф.
ноябрь 98 - 10 мм
сент 99 - 3мм папула
апрель 00 - 4 мм гиперемия
апрель 01 - 3 мм гиперемия
июль 01 - 8мм
январь 02 -5мм
сентябрь 02 -10 мм
март 03 8 мм
апрель 05 12 мм

Выделены те результаты, которые мы точно делали без протирания кожи спиртом.

сахарный диабет и легочный туберкулез
 

В России (и не только в России) сахарный диабет является одним из факторов риска развития легочного туберкулез. Заболевания совместно отягощают друг друга.

Вот, например, одна из ссылок: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

У взрослых диабетиков туберкулез видим довольно часто. Дети с первым типом, как правило, получают адекватную терапию и проводят самоконтроль (за этим строго следят родители). Поэтому, наверное, в детской диабетологии ситуация получше.

Конечно же, это не повод вести ребенка с нормальными пробами к фтизиатру.

Получается по вашим данным вот что: в 1994 году вираж (у ребенка без рубца, как и положены, были отрицательные пробы, стали положительные). Все, что дальше - инфицированность. Видимо, пробы далее уменьшились не от исключения спирта, а по причине проведения профлечения.
Сейчас у пациента инфицированность естественно, сохраняется.
Поскольку у него БА, то в любом случае раз в год нужна флюорография.
Все остальное - не нужно (ни Манту, ни Пирке), хотя, конечно, Манту продолжают делать до 11-го класса, но особого смысла в этом возрасте в ней нет.

Степень риска развития туберкулеза при СД зависит в первую очередь от адекватного контроля гликемии. Немного (совсем немного) от социальных условий. Но гликемия - на первом месте.