6 лет назад я писал литобзор по СРБ и статинам, у меня остались некоторые материалы, но за их актуальность не ручаюсь. Так вот есть исследования, которые показали бОльшую эффективность статинов в группах с умеренно (1-5 мг/дл.
Цитата:
Способы влияния на уровень СРБ.
[FONT='Arial','sans-serif'] Прежде всего, как средства, снижающие уровень СРБ плазмы, и оказывающие системное противовоспалительное действие, могли бы быть использованы глюкокортикоиды. Основанием к тому служат такие эффекты, как блокада фосфолипазы А2, и как следствие синтез всех компонентов циклооксигеназного и липооксиненазного путей, определяющих развитие и течение синдрома воспаления. Не меньшую роль могло бы сыграть ингибирующее действие глюкококортикоидов и на провоспалительную группу цитокинов, стимулирующих синтез СРБ в печени. Эти теоретические предпосылки легли в основу рандомизированного плацебо-контролируемого исследования MUNA (Methylprednisolone in Unstable Angina), в котором изучалось противовоспалительное лействие мелипреднизолона, вводимого внутривенно в течение 48 часов больным нестабильной стенокардией. Однако, несмотря на то что в основной группе отмечено снижение содержания С-реактивного белка в плазме крови в среднем на 2,6 мг/л, в то время как в группе плацебо этот показатель увеличился на 1,6 мг/дл, частота достижения конечных точек больными, получавшими метилпреднизолон, была выше более чем на 10% (р=0,12). Конечными точками данного клинического испытания были рецидив стенокардии во время пребывания в стационаре, обнаружение немой ишемии миокарда при Holter-мониторировании ЭКГ, повторная госпитализация в связи с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или необходимость в экстренной реваскуляризации в течение 30 дней. Количество реваскуляризаций в обеих группах практически не отличалось. Кроме того, в группе, не получавшей кортикостероид, реже наблюдали повторные сердечно-сосудистые осложнения (33% против 43% в основной группе, р=0,09) [78]. Таким образом, несмотря на убедительную роль воспаления в патогенезе обострений ИБС и прогностическую значимость С-реактивного белка, эффективность назначения кортикостероидов при острых коронарных синдромах представляется сомнительной.
Безуспешной оказалась попытка лечения острого коронарного синдрома антителами к ФНОά.
|
Цитата:
Аспирин в дозах 75-125 мг/сутки, способен вызывать снижение уровня С-реактивного белка при использовании его в качестве антиагреганта у больных атеросклерозом. Вероятно эти дозы слишком небольшие, чтобы проявить противовоспалительный эффект во всех тканях, вызывают сдвиг отношения тромбоксан/простациклин в сторону последнего, оказывая системный, но в тоже время, ограниченный органами кровообращения и кровью эффект. В уже упоминавшемся исследовании Physicians Health Study показано, что применение аспирина в стандартных дозах, используемых для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, наиболее эффективно в группах с повышенными концентрациями С-реактивного белка [73].
В настоящее время наиболее эффективными средствами лечения атеросклероза с поражением сосудов различной локализации считаются статины. Эффективность представителей этого класса препаратов для первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза и ИБС доказана в многочисленных рандомизированных исследованиях: 4S, AFCAP, WOSCOPS, CARE, LIPID (79-81). Однако влияние препаратов на конечные точки указанных исследований – инфаркт миокарда, коронарную смерть, развивалось значительно быстрее, чем это можно было ожидать теоретически – в течение нескольких месяцев. То, что положительные эффекты статинов в данном случае развиваются не только в связи с их гиполипидемическим эффектом ясно из результатов исследования POSCH. Гиполипидемический эффект в указанном исследовании достигался хирургическим вмешательством – наложением тонкокишечного обходного анастомоза. При этом снижение уровней общего холестерина и ЛПНП было сопоставимо с эффектом статинов, однако влияние на указанные выше конечные точки обнаружилось только через 5 лет [82].
Более того, исследование MIRACL показало, что влияние на конечные точки аторвастатина проявляется даже при исходно низком уровне ХС ЛПНП – 3,2 ммоль/л. [83].
В исследовании CARE (Сholesterol and Recurrent Events) [73] у 472 больных с уровнем ЛПНП 115–175 мг/дл, перенесших острый инфаркт миокарда, наиболее существенное уменьшение риска повторного обострения ИБС при назначении правастатина отмечено в группе с повышенной концентрацией С-реактивного белка (-54% против -25% в группе без увеличения содержания этого маркера воспаления в крови). Через 5 лет, у больных, рандомизированных по приему плацебо, СРБ был выше исходного. В группе пациентов, принимавших правастатин, СРБ достоверно снизился по сравнению с плацебо (на 37,8%; p=0,002) при этом динамика уровня СРБ плазмы не зависела от колебаний концентрации липопротеинов.
Изучение влияния статинов на уровень С-реактивного белка крови стало одной из основных задач плацебо-контролируемого исследования PRINCE (Pravastatin Influence C-reactive protein Evaluation). В исследование включены 2884 больных с повышением концентрации С-реактивного белка в крови: в одной из групп оценивали целесообразность применения правастатина с целью первичной профилактики ИБС, в другой группе изучали эффективность этого препарата в предотвращении повторных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. В группе первичной профилактики проведена рандомизация, плацебо получали 837 человек, аторвастатин 40 мг в сутки – 865. Вторичная профилактика у больных ИБС (1182 человека) проводилась открытым способом – они также получали 40 мг аторвастатина. За 24 недели наблюдения уровень СРБ вырос в группе плацебо, и достоверно снизился у получавших препарат. В этом исследовании также показано независимое от липидов снижение СРБ – коэффициент корреляции СРБ/ЛПНП составил всего 0,15. [81].
AFCARS явилось крупнейшим исследованием первичной профилактики осложнений ИБС, в котором исследован уровень СРБ. 5742 пациента наблюдались в течение 5 лет, все пациенты имели уровень холестерина ЛПНП ниже 4,91 ммоль/л и характеризовались низким уровнем коронарного риска. Исследование показало, что частота коронаных событий в указанной популяции, достоверно выше при увеличенном исходном уровне СРБ. Применение ловастатина позволило достоверно снизить СРБ на 14,8% (р< 0,001). Исследование доказало эффективность профилактики осложнений ИБС статином у лиц с исходно низким уровнем холестерина только при условии повышенного СРБ [84].
Суммируя приведенные данные, можно предполагать, что часть протективного эффекта статинов реализуется через противовоспалительные механизмы, важнейшим маркером которых является СРБ.
|
[/font][/font] |
