Моя первая окклюзирующая диссекция
 

Женщина поступила с ОКС, нижний STEMI.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] :eek:

В шоке о увиденного. О результатах лучше не спрашивайте, клинически - без каких-либо проблем - дистальный отдела ПКА заполняются слева.


Но Опыт - сын ошибок трудных.

Это бывает, не переживайте. Тем паче - у женщин. На последней (из представленных) серии, вроде бы, вполне себе TIMI-3 антеградный кровоток. Когда диссекция стала окклюзирующей? После удаления проводника? Какой был проводник и баллон? Почему не стентировали? ЧСС на серии соответствует действительности? Можно выложить КАГ ЛКА до и после интервенции?

1. Прямого стентирования не получилось.
2. Диссекция возникла поле предилатации баллоном 3,0*20 мм (6-8 атм.)
3. Поставили два "голых" стента 20 и 24 мм внахлест - за это время "расслоение" распространилось за область креста. Дальше железом решили не мостить, тем более с бифуркационной пластикой креста. В итоге по существу работает только ВОК.

Рекомендовали контрольное КАГ через 1-3 месяца.

Коллегиально был разбор полетов. Решили, что при получении первого намека на диссекцию необходимо было прижать ее баллоном на пару минут.

Серии выложены не для всеобщей порки, а в качестве вопроса "а чтобы делали Вы?"

Как мне кажется, "всеобщую порку" НЕ подразумевает сам формат РМС.

Я бы:
1. Предилатацию делал бы маленьким баллоном - 1.5-2.0 мм.
2. При первых же признаках диссекции стентировал бы от дистального сегмента к проксимальному и с захватом "здоровой" артерии дистально.

нет возможности сцены выкладывать в менее экзотических форматах, читаемых стандартным виндосовским софтом? я сцену 008 вообще не смог открыть, даже скачав эту непонятную программу...:)

из того что я увидел в сцене 004 у меня вопросик:
зачем столь длительное введение контрастного вещества(я насчитал 8 сердечных циклов)? это попытка реканализировать артерию струей контраста?
по части тактики согласен с предыдущим постом, для предилатации нужен баллончик небольшого диаметра, просто чтобы определится с размерами стента и облегчить его продвижение через пораженный участок.

1. Доступ к файлам вынужден ограничить, надеюсь временно.
2. ЧСС нормальная, возможно изменение скорости просмотра.
3. Вы правы, контрастирование избыточно, при окклюзиях стараюсь выполнить съемку подольше, в попытке проследить как, куда и когда просачивается контраст. По объему введено не более 5 мл, просто медленно.

Вы про формат .flv? Прекрасно открывается любым браузером при установленном халявном flash плагине от Adobe ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]). Скачав файл с видеороликом, сделайте на нем правый клик -> открыть с помощью -> Ваш браузер. В IE F11 = Fullscreen.

Практически все видео-ролики читает Windows MediaPayer Classic (321) - очень легковесная программка без доп.наворотов.

Форматы флэш (.flv, .swf) - удобны своей "легкостью", что позволяет быстро скачать и просмотреть файл, качество безусловно теряется.

Получил разрешение на дальнейшее обсуждение темы. Хотел бы вернуться.


Непосредсвенный результат пластики.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Продолжение - через 3 недели после ОКС.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
(картинки в формате .jpg - теже кадры чуть лучшего качества.)

Ваше мнение о самоизлечении?!?

А что Вас смущает? Приемлемый результат, ИМХО. Теперь продолжить стандартную терапию. Что-нибудь ее еще беспокоит?

Ну, раз никому больше не интересно... хотя 5 человек просмотрели серии, но не высказались.

Понимаете - этот пример научил меня на собственном опыте, что нужно быть готовым ко всему.
На первый взгляд - ну, ОКС, окклюзия ПКА, дистальные ветви заполняются слева => можно безопасно работать. Да и стеноз, то плёвый "раз-раз и в дамки".
НО прямого стентирования не вышло, а после предилатации, не успев моргнуть глазом поползла диссекция. Мы за стент, а она уже у креста, :confused:мы за второй, а она уже за крестом :ai:. Магистральный нефтепровод мы выстраивать не собирались.

Мы в шоке, а пациентка без эмоций:bn: Решили отвалить по-тихому, мол так и так ЧКВ вышло крайне не удачно, контроль перед выпиской.


И конечно у всех вызвал недоумение краткосрочный результат - невероятная способность организма к выживанию несмотря на все предпринятые меры:)

Для меня удивительно - может здесь для каждого подобные случаи являются обыденностью?!?:tomato:

Обыденностью, конечно, не являются, что и говорить.

Прокомментировать могу только "пациентка без эмоций" - по-видимому, миокард уже полностью погиб, жизнеспособного ничего в зоне инфаркта не оставалось. Поэтому и реакции на повторную окклюзию ПКА не было. Кстати, доставили пациентку через сколько времени от начала болевого синдрома?

Сочувствую тому психологическому состоянию с которым хирурги закончили процедуру..! Возможно проводниковый катетер в устье создавал значимое препятствие кровотоку. После удаления катетера поток крови расправил истинный просвет и получилось хорошо...
У меня была неокклюзирующая диссекция в 7-м сегменте по дистальному концу стента в процессе бифуркационного стентирования при ОКС. Дефект наполнения до 85%. Потерял проводником истинный просвет и не смог ничего сделать... Оставил так. Контрольную коронарограмму не делал, но клинически без особенностей, обычное течение STEMI после удачного стентирования...

С уважением, Лев.

Мне как-то мой знакомый аортальный хирург показал пациента с расслоившейся аортой "от уха до пятки", которому сделан был только верх, при этом грудной, брюшной отделы, подвздошки и бедренные артерии оставались в расслойке, истинный канал был серьезно сдавлен практически на всем протяжении, часть ветвей отходили от ложного канала. Через полгода при контрольном КТ истинный канал расправился, от расслойки не осталось и следа. Единственным напоминаением о ней была легкая компрометация одного из устьев почечной артеии.

По поводу Вашего случая: если пациентка была асимптомна, смысла в повторной КАГ, кроме как познавательного, имхо, никакого не было. Немного смущает локальный ограниченный паравазат в проекции середины проксимального стента. Какая динамика ЭхоКГ?

Анна Евгеньевна, не могу с Вами полностью согласиться на счет того, что всё там уже умерло. Обосновать пока что попытаюсь данной серией
ретроградный кровоток по ПКА - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Безусловно всем было интересно "что там?!". Но кроме того, у пациентки есть еще стеноз ПМЖА в среднем сегменте, на контрольной КГ его признали пограничным и воздержались от инвазии.

Паравазат покрыт стентом, является ли это оправданием - не знаю. Но по-видимому - это и есть "точка расслоения", место диссекции, верхняя фенестрация или как хотите называйте.

1. 2. На данные вопросы постараюсь дать точный и конкретный ответ ко вторнику.

Всем огромное СПАСИБО за высказанные мысли.