Прошу помощи с диагнозом
 

Здравствуйте!
Прошу помочь разобраться с диагнозом. Ко мне на прием обратилась молодая женщина 26 лет с жалобами на отсутствие сна, слабость, эмоциональное отупение, ощущением,что уменьшается в размерах, похудение, заторможенность. Все анализы были сданы раньше приема.

Вот как она сама описывает свою историю:
22.11.15 было кесаревосечение, последнии 3 ночи перед родами были сильные схваткообразные боли спала плохо эти ночи... , сделали кесарево в экстренном порядке, во время эпидуральной анастезии должна быть в сознании, но когда начали резать началось: чувство такое будто куда-то улетела было оч хорошо и лабиринты, после того как все закончилось оч сильно болело в области живота справа и часа 2 трясло очень сильное, врачи сразу сказали что потеря крови была до 500мл гемоглабин был 86
брали анализы постоянно каждые несколько часов и на след день пришел заведующий посмотрел на анализы на меня и подошел сразу же с предложением переливании крови... я начала спрашивать зачем и почему, ведь такая потеря не предполагает переливания, на что он ответил мне уже что потеря была 1 литр.... Пришлось соглашаться в итоге согласилась но сама не знаю зачем... сразу пошел сбой, за 7 дней что я лежала в род доме матка так и не сократилась что они только не делали все эти 7 дней я не смогла ни 1 уснуть тк у меня выплескивался адреналин бросало в пот, то рука буд-то горит когда я только начинала уходить в сон, после того как выписалась проблемы со сном продолжелись, если я засыпала это был не глубокий сон и он длился несколько часов и просыпалась я мокрая особенно в области груди и живота... Резко начала худеть и свиду такое чувство что все усыхает, такое чувство что даже череп похудел, все шапки стали слетать, волосы вечно электризуются и выпадают, изменилась форма носа, от куда-то взялась искревление перегородки , раньше никогда не было тк частый гость у лора..Уменьшилась в росте на 3 см, я не знаю но по всей видимости у меня развивается отстеопения может ли это быть из-за того что пролактин и эстрадиол у меня низкий и организм думает что я старею....мочеиспускание бывает с большим содержимом и частое особенно ночью несмотря на то что я пью не много...но бывает и не так часто.... я подозреваю что во время операции все-таки была занесена инфекция поэтому матка так и не сокращалась в теч месяца , через месяц была чистка и там были и сгустки и гной, а температуры так и не было, только пониженная 35,2-35,8 все это время были выплески адреналина просто постоянно и ужасная слабость, даже ночью я не могла заснуть от того что у меня сверх слабость.... ну а сейчас уже месяц как прошли эти выплеска адреналина и тревоги даже когда он должен быть пропало влечение чувство любви тоже притупилось начались проблемы с памятью, в большой компании бывает не могу включиться в разговор... это ужасно, что мне теперь делать и что лечить не понятно( прошла кучу врачей и все что-то выписывают это не реально все принимать

Объективно: Рост 174, вес 59. Худощавого телосложения, на коже спины и шее очаги мелкого шелушения и буд-то есть пигментация, но слабо выраженная, нужно присматриваться. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узлов, оволосение по возрасту.

Б/х крови:
альбумин - 52 г/л
амилаза 47 ед/л
кальция 2,36 ммоль/л
калий 4,3 ммоль/л
натрий 143 ммоль/л
хлор 109 ммоль/л
магний 0,92 ммоль/л
с реактивный беок 0,1 мг/л
железо 4.32 ммоль/л
вит в12 522 пг/мл
глюкоза натощак 6,1 ммоль/л
креатинин 71 мкмоль/л
общий белок 74 г/л

Все сдано на 3 день МЦ:
АКТГ 69 пг/мл
СТГ 1,7 мМе/л
Т3 об 1,5 нмоль/л
Т2 своб 12,9 пмоль/л
ТТГ 1,04 мЕд/мл
ФСГ 6,01 мЕд/мл
Лг 6,19 мЕд/мл
эстрадиол 40 пмоль/л
17он прогестерон 2,2 нмоль/л
андростендион 1,91 нг/мл
пролактин 74

сут моча на кортизол 109 нмоль/сут

ОАК:
гематокрит 36,5%
гемолобин 11,9 г/дл
эритроциты 4,64
MCV ср. объем эритроцитов 78,7 фл
RDW 13.8
MCH (ср. содер. гемоглобина в эр) 25,6 пг
тромбоциты 197
лейкоциты 4,33
нейтрофилы 50,4%
лимфоциты 37,6 %
моноциты 9,5%
эозинофилы 1,8%
базофилы 0,7%
СОЭ 6 мм/ч

МРТ головного мозга:
Картина умеренно выраженной заместительной гидроцефалии. Единичные очаговые изменения вещества головного мозга дисциркуляторного характера.

УЗИ ОБП:
спленомегалия (размеры 140*40 мм)Эхо обычное, ровный контрур.

УЗИ ОМТ:
матка размеры 4,3*3,7*5,5
на передней стенке п/о рубец 0,8*1,2 мм
полость матки расширена до 0,17 см жидкостно-плотной эховзвесью
эндометрий неравномерно утолщен, с участками без четкой базальной пластинки, снижена эхо

пр. яичник 3,2*2,3
контуры ровные, четкие, большое количество мелких фолликулов

Лев. яичник 2,9*2,0
мелкие фолликулы, жидкостное образование 1,7*1,6
домин. фолликул?

Закл: Нельзя исключить вялотекущий эндометрит. Гематометра? Пиометра? Жидкость в м/тазе

Находилась на стац. обследовании в энд. отделении.
Д-з: Е27,4 Функциональное повышение АКТГ на фоне неврозоподобного синдрома

Закл. психиатра: неврозоподобный синдром

АКТГ в 6: 00 - 325.77, в 23:00 - 136

Проведена дексаметазоновая проба
АКТГ в 8:00 - 211 (норма 7-63), в 16:00 - 112
кортизол в сыворотке в 8:00 - 43,55, в 16:0 - 144,2

Пролактин 4,8 (норма 1,9-25,9 нг/мл)

ЭКГ в норме

УЗИ ЩЖ:
объем 5,2 куб см
контуры ровные, четкие, эхо в норме
Округлые очаговые образования нечеткие размеры 4*4 мм, повышенной эхогенности
кровоток в норме, Лимфоузлы в норме


КТ надпочечников без особенностей

Пациентка считает, что у нее надпочечниковая недостаточность.

Я в затруднении, НН не вижу, хотя не сделана проба с Синактеном. Почему то в стационаре ее не сделали.

Как вы думаете, что с женщиной?

Благодарю за внимание!

У пациентки железодефицитная анемия после кровопотери во время кесарева (может была и раньше во время беременности), можно попробовать прием железа внутрь на 3-4 мес. или в/в 500-1000 мг венофера/феринджекта, если по быстрому хочется полечить, многие симптомы должны уйти.
кое-что из симптоматики http://forums.rusmedserv.com/showpos...62&postcount=2

Благодарю за быстрый ответ. А какие лучше все в таблетках? Я читала, что рекомендуют бисглицинат железа.

бисглицината нет в аптеках, только через интернет, ферретаб или тардиферон

Спасибо. я все поняла по поводу анемии. Но очень хотелось бы услышать эндокринологов по поводу повышения АКТГ и как реагировать.

Коллега, но прежде, чем просить мнение, м.б., стоит взять на себя труд указать единицы измерения для кортизола и референсы? Мкг/дл и нмоль/л, как—никак, отличаются множителем 27. И то же — для АКТГ.
И более подробно, если это известно, написать о дексаметазоновом (??) тесте?

Благодарю, что откликнулись.

Данные актг, кортизола и пробы я взяла из выписки
Актг в пг/мл, референс 7-63

У кортизола единицы измерения не указаны, но есть референс (150-660)

Как проводилась проба пациентка точно сказать не может, говорит только что дали две каких-то таблетки. Кровь сдавала в один день два раза.

Она из другого города, поэтому связаться со стационаром сложно. По словам самой женщины, что они ее уже избегают)))

—Adrenal Insufficiency, Nicolas C. Nicolaides, M.D., George Chrousos, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кортизол суточной мочи для диагностики ХНН не информативен. Если отталкиваться от этого плюс недоступности теста с АКТГ, то наличие ХНН по представленным данным (кортизол, очевидно, в нмоль/л) представляется вероятным.

Возможно, более умные коллеги меня дополнят.

Благодарю за высказанное мнение. Не сочтите за наглость, дорогие коллеги, но я прошу обратить внимание на описанный случай и высказать свое мнение.

У меня назрел вопрос. Можно ли в этом случае назначить пробное лечение?

Не сочту. Я сказал, что мог, основываясь на высоком АКТГ и кортизоле суточной мочи, не характерном для Кушинга, но я не знаю, как этот анализ по времени стыкуется с приемом дексаметазона. А всё, что написано вокруг слов "дексаметазоновая проба", мне сложно интерпретировать ровно по той же причине — не ясна последовательность приема декса и взятия анализов...

А т.к. Вы ждёте других мнений — скажите, о пробном лечении чего именно идёт речь?

О пробном лечении надпочечниковой недостаточности. Поскольку клиника очень похожа, но раз нет возможности правильно провести диагностику, возможно основываясь на результате пробного лечения удастся сделать вывод.
Или я все же ошибаюсь и такое недопустимо?

Клинику через интернет консультантам не разглядеть. М.б., всё же попробовать правильно провести диагностику, насколько хватает возможностей? Можно ли утренний кортизол слюны посмотреть? Или хоть повторить утренний кортизол с АКТГ, но точно зная, что никакого дексаметазона пациентка не принимала?

Впрочем, это к слову. Ждём других мнений.

Благодарю! Попробуем кортизол в слюне посмотреть.

смахивает на синдром Шихана..

А все-таки, обьективно, на сколько похудела? Кормила ли ребенка? Сохранен ли в настоящий момент менструальный цикл? Оволосение лобковое и подмышечное? Артериальное давление?