беременность, папиллярный c-r, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпролактинемия
 

Коллеги, не могу разобраться с одной пациенткой. Помогите, пожалуйста!
Пациентка, 29 лет. Беременность первая, 9 нед.
Жалоб нет.
Рост 172 см, масса тела 68 кг, до беременности 65 кг. Прегестационный ИМТ 23.5 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски, влажности. Отёков нет. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 92 в минуту.
УЗИ беременности с трансабдоминальным и трансвагинальным доступом от 03.10.2012: Беременность 7 нед, прогрессирующая. Ретрохориальная гематома небольших размеров. Жёлтое тело в левом яичнике.

В 2006 году выполнена (согласно справке) тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи по поводу папиллярного рака щитовидной железы Т1N0M0; послеоперационный период – без осложнений. Гистологически папиллярный рак щитовидной железы. Проводится терапия левотироксином, в настоящее время 162.5 мкг, бренд не менялся с 2006 года. В послеоперационном периоде общий кальций 1.81 ммоль/л, принимает препараты кальция, витамина D (нерегулярно), рекомендованные после операции. Практически всегда возникали проблемы с компенсацией гипотиреоза: от манифестного медикаментозного тиреотоксикоза до декомпенсинованного гипотиреоза.
Март 2012: ТТГ 0.056 на фоне приёма 175 мкг левотироксина.
Сентябрь 2012: ТТГ 10.0 мЕд/л на фоне приёма 150 мкг левотироксина.
Вероятное объяснение нахожу в том, что не соблюдался необходимый интервал между приёмом левотироксина и препаратов кальция. Я рекомендовал остановиться на дозе 162.5 мкг, исходя из расчёта дозы препарата на кг массы тела для беременной женщины. У меня есть вера в хорошую комплаентность пациентки в приёме левотироксина. Также рекомендовано не отменять препараты кальция и витамина D, а перенести их приём на обеденные и вечерние часы и продолжить приём до уточнения состояния кальций-фосфорного обмена (кальций ионизированный, фосфаты сыворотки). Рекомендованы препараты йода и фолиевая кислота.
УЗИ щитовидной железы от 02.02.2012. В проекции щитовидной железы лоцируется нормоэхогенный неоднородный участок по эхоструктуре напоминающий тиреоидную ткань, размерами 6.6 – 4.0 – 30.0 мм, кровоток чётко не определяется. Справа в средней трети югулярной зоны лоцируются 2 лимфоузла 8.1 мм, 12.01 мм, слева в средней трети югулярной зоны 2 лимфоузла 7.5 мм, 9.1 мм. Лимфатические узлы овоидной формы, сохранённой структуры.
Результат цитологического исследования пунктатов из участка, сходного с тиреоидной тканью (14.02.2012) (переписываю дословно):
1. Кровь, клеточный состав отсутствует.
2. В препарате кровь, коллоид, клетки эпителия щитовидной железы отсутствуют.
В марте 2012 тиреоглобулин < 0.2 нг/мл.
Заключение по данным сцинтиграфии щитовидной железы от 2007 г. и сцинтиграфии всего тела от 2010 г.: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
У меня возникли трудности в том, чтобы соотнести результаты УЗИ, ТАБ, сцинтиграфии и определения уровня тиреоглобулина. Помогите, пожалуйста.

В 2009 году выявлено увеличение гипофиза по данным МРТ (показаний для проведения МРТ на тот момент я не обнаружил): Гипофиз увеличен до 11х9х15 мм (сагиттальный х поперечный х вертикальный), имеет выпуклый верхний контур без компрессии хиазмы, слабую мелкоточечную неоднородность структуры. Воронка не смещена. Опто-хиазмальная цистерна немного уплощена.
МРТ головного мозга от 17.03.2012: Гипофиз имеет выпуклый верхний контур. Его размеры: передне-задний - 11 мм, вертикальный - 9 мм, поперечный – 15 мм. Сигнал от аденогипофиза неоднороден с наличием мелкоточечных включений гипоинтенсивных на Т1, Т2-ВИ. Воронка гипофиза не смещена.
В марте 2012 выявлена минимально выраженная гиперпролактинемия 1138 мЕд/л, мономерный пролактин (пост-ПЭГ) 807 мЕд/л. Агонисты допамина не принимала. Менструальный цикл всегда был регулярным и не был нарушен.

В 2010 году в возрасте 26 лет установлен диагноз сахарного диабета. Январь 2010: HbA1c 6.7%, иммунореактивный инсулин 5.7 мкМЕ/мл (реф. 4.3 – 15.3). Был назначен ситаглиптин 100 мг, без эффекта, в связи с чем приём препарата прекращён. Диету не соблюдала.
В марте.2012: глюкоза венозной плазмы натощак 7.0 ммоль/л, HbA1c 6.2%, С-пептид 569 пмоль/л (реф. 298 – 1324), инсулин 10.6 мкЕд/мл (реф. 2.7 – 10.4)
20-22 октября 2012 года контролировала гликемию по глюкометру: 6.2, 6.5, 6.0 ммоль/л натощак; 9.0, 7.8, 10.6, 8.6, 8.7, 8.2, 9.4 ммоль/л через 1 час после приёмов пищи.
Я порекомендовал инъекцию НПХ на ночь и ново-рапид перед приёмами пищи по 1ЕД на каждую съеденную ХЕ. На фоне инсулинотерапии на второй день гликемия натощак 5.8 ммоль/л, через 1 час после еды 7.3 ммоль/л, пока больше нет результатов. Предполагаю, что чувствительность к инсулину окажется низкой и потребуются высокие его дозы.
Родители на предмет СД обследованы, СД исключён. Вопрос в том, какой тип СД у пациентки: не СД 1 типа, не СД 2 типа, не MODY, не панкреатогенный, не ГСД; с гиперпролактинемией тоже не могу связать. Подскажите, что следует предпринять? Поездка в Москву во время беременности для уточнения типа СД не рассматривается.

Жду результатов определения уровня кальция, фосфатов (хотелось бы и витамин D, но цены у нас очень высокие), клинического анализа крови, креатинина, трансаминаз, общего анализа мочи, офтальмологического обследования.

Я попробую ответить.
1. На сегодняшний день изменения в гипофизе и гиперпролактинемия в анамнезе клинического значения не имеют.
2. СД - почему бы и не 2 тип, хотя с натяжкой, конечно? Во время беременности показана инсулинотерапия - результаты у Вас хорошие, тип СД при беременности значения не имеет для исхода. Хотя вижу, что при МОДY после 24 недель потребность в коротком вознастает до 3-5 ЕД на 1 ХЕ, но это не мои наблюдения, не более.
3. Про папиллярный рак - я бы сейчас повторила УЗИ этого злополучного участка.

Пока противопоказаний к вынашиванию не вижу.

На всякий случай спрошу про уровень АТ-ТГ (прошу прощения, если просмотрел в тексте).

Согласен с Еленой Владимировной в том, что тип СД в настоящее время может быть обозначен как 2.

Большое спасибо!
В отношении отсутствия значимости гиперпролактинемии в данной ситуации согласен.
Компенсация углеводного обмена улучшилась, медленно титруем дозы инсулинов. Пока при гликемии 4.9 ммоль/л возникают симптомы гипогликемии, выбрали целевые значения от 4.5 до 6 ммоль/л натощак и до 7.5 ммоль/л через 1 час после еды.
В заключении решил всё-таки ставить 2 тип СД.
УЗИ щитовидной железы и Ат-ТГ будут в ближайшее время. Будем просить цитологов о более внятном заключении.
В отношении влияния типа СД на исходы беременности не согласен. Одно из крупнейших исследований на эту тему - EASIPOD (East Anglican Study for Improving Pregnancy Outcomes in Women with Diabetes): проспективное исследование, проведенное в центрах Восточной Англии (2006-2009, n = 682; 408 беременных с СД 1 типа, 272 беременных с СД 2 типа).
Цель: сравнение перинатального прогноза у пациенток, чья беременность была осложнена СД 1 типа и СД 2 типа и выявление факторов риска неблагоприятного прогноза.
Беременные женщины с СД 2 типа были старше (P < 0.001), имели больший ИМТ (P < 0.0001), чаще имели многоплодную беременность (P < 0.001), были более разнородны в этническом отношении (p < 0.0001) и более социально дезадаптированы (P = 0.0004).
Однако у женщин с СД 2 типа длительность диабета была меньше (P < 0.0001), а также в этой группе был исходно лучший контроль гликемии: HbA(1c) 6.9% в сравнении с 7.9% у женщин с СД 1 типа (p < 0.0001).
Риск пороков развития и перинатальная смертность достоверно не различались.
В группе пациенток с СД 2 типа реже наблюдались LGA (37.6 vs. 52.9%, P < 0.0008), преждевременные роды (17.5 vs. 37.1%, P < 0.0001), потребность в переводе новорожденного в ОРИТ (29.8 vs. 43.2%, P = 0.001). Уровень HbA1c в III триместре и социальная дезадаптация явились предикторами LGA.
Murphy HR, Steel SA, Roland JM, Morris D, Ball V, Campbell PJ, Temple RC; East Anglia Study Group for Improving Pregnancy Outcomes in Women with Diabetes (EASIPOD). Obstetric and perinatal outcomes in pregnancies complicated by Type 1 and Type 2 diabetes: influences of glycaemic control, obesity and social disadvantage. Diabet Med. 2011 Sep;28(9):1060-7

Есть и другие исследования, выложу, когда будет больше времени. И в целом, есть особенности терапии беременных с разными типами СД.

Спасибо за ссылки. Про тип - имела в виду конкретно эту пациентк в плане ведения.
Что до типов вообще, то конечно, 1 - молодые, чаще обученные, правильно лечатся (если еще рядом такой врач, как Вы). А 2 тип преимущественно с избытком массы, немолодые, с поздней диагностикой и гиперинсулинемией и ее последствиями. Именно поэтому в некоторых странах им разрешают лечиться метформном и глибенкламидом - потому что считают, что это лучше, чем ничего при отказе от инсулинотерапии.
Особняком остальные - их мало и они интереснее всего по ведению. Беда в том, что мы не можем объединить этих женщин в единую базу , например, Сибири, в каждом регионе их в год немного. У нас - всего до 30. И не очень верифицированный ГСД, потому что нет отлаженной системы обследования.

Елена Владимировна, спасибо большое за комплимент :)
Единый регистр или базу можно создать, но основную проблему вижу во временных затратах.
По поводу отлаженности системы обследования - у нас неоднократно проводились совместные заседания и конференции с акушерами. Результата нет, всё на том же месте - выявляемость ГСД очень низка.
У меня в течение последнего года в диабет. центре было порядка 30 беременных с СД 1 типа, точно 5 с СД 2 типа (их посчитать легче), 1 MODY и много ГСД. Сейчас мы на пути организации командного подхода в ведении беременности у пациенток с СД. Пришли к выводу о том, что необходимо иметь в команде по 2 акушера-гинеколога и 2 терапевта (о диетологе и других специалистах пока речи не идет), которые бы взяли на себя эту проблему в городе. Сложно не только найти и обучить хорошего врача, но и заинтересовать, т.к. у нас все боятся диабета у беременных, как огня. В итоге назначают всё, что только можно, кроме того, что необходимо.

В продолжение темы о различиях перинатального прогноза в зависимости от типа СД:
Многоцентровое ретроспективное исследование факторов риска неблагоприятных исходов беременностей, осложнённых СД 1 типа и СД 2 типа. В анализ включено 404 беременности (257 с СД 1 типа и 147 с СД 2 типа). Не было отмечено значимых различий в исходах беременностей, сопровождавшихся СД 1 и 2 типов, за исключением большей частоты оперативных родов у женщин с СД 1 типа. Длительность СД была значимым предиктором КС (ОР = 1.06 (1.01-1.12); p=0.02). Хроническая гипертензия находилась в прямой взаимосвязи с преждевременными родами и явилась значимым предиктором массы тела при рождении менее 2500 г (ОР =3.54 (1.4-12.49); p=0.043) и перинатальной смертности (ОР = 10.6 (1.15-117.6); p=0.04). У женщин с СД 2 типа, повышенный уровень HbA1c был связан с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении. У женщин с СД 2 типа, повышенный уровень HbA1c в III триместре был ассоциирован с недоношенностью (OR 4.9 (1.7-14.4; p=0.004) и низкой массой тела при рождении. Макросомия являлась значимым фактором риска потребности в КС. Уровень HbA1c в I триметре беременности находился в прямой взаимосвязи с риском пороков развития и был значимым предиктором перинатальной смертности (OR =2.4 (1.02-5.74); p=0.04).
Gonzalez-Gonzalez NL, Ramirez O, Mozas J, Melchor J, Armas H, Garcia-Hernandez JA, Caballero A, Hernandez M, Diaz-Gomez MN, Jimenez A, Parache J,Bartha JL. Factors influencing pregnancy outcome in women with type 2 versus type 1 diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1):43-9.

---------------------------------------
Анализ 415 одноплодных беременностей, среди которых 70 были осложнены СД 2 типа и 345 СД 1 типа. Беременные с СД 2 типа в сравнении с беременными 1 типа были старше (средний возраст беременных с СД 2 типа 33.1 год, СД 1 типа – 27.8 лет), имели большую массу тела до беременности (средний ИМТ 30.8 против 23.9 кг/м2 соответственно) и имели меньшую продолжительность СД (в среднем 3.3 года против 11.4 лет) (P<0.0001 по всем сравниваемым параметрам).
Гестационный срок на момент первого пренатального визита был больше у беременных с СД 2 типа (в среднем 11.4 нед против 8.6 нед, P=0.0004), однако у них наблюдался лучший контроль гликемии в первом триместре (средний уровень HbA1c 6.2% vs. 7.0; P=0.003). В последующем, в течение беременности разница в уровне HbA1c между группами уже не была статистически значимой. У пациенток с СД 2 типа прибавка массы тела за беременность была большей в сравнении с беременными с СД 1 типа (в среднем 9.9 кг против 14.1 соответственно; P<0.0001).
Частота невынашивания беременности (10.0 в группе СД 2 типа против 7.3% в группе СД 1 типа; P=0.32), преждевременных родов (12.7 против 17.8%; P=0.32), потребность в КС (58.7 против 64.1%; P=0.30), а также комбинированной конечной точки, включающей смерть новорожденных и врождённые пороки развития (9.5 против 8.8%; P=0.4) были сходными в обеих группах. Макросомия наблюдалась более, чем вдвое реже у новорожденных от пациенток с СД 2 типа, чем при СД 1 типа (7.9 против 17.5% соответственно, P=0.07).
Планирование беременности при СД 2 типа приводило к значительно лучшей компенсации углеводного обмена в первом триместре беременности (5.7 против 6.4% в группе планирования в сравнении с группой пациенток, не планировавших беременность, P=0.02). При этом в дальнейшем в течение беременности не наблюдалось значимой разницы в уровне HbA1c.
Cyganek K, Hebda-Szydlo A, Skupien J, Katra B, Janas I, Borodako A, Kaim I, Klupa T, Reron A, Malecki MT. Glycemic control and pregnancy outcomes in women with type 2 diabetes from Poland. The impact of pregnancy planning and a comparison with type 1 diabetes subjects. Endocrine. 2011 Oct;40(2):243-9.

Здравствуйте! Снова прошу совета.
В настоящее время беременность на сроке 29 нед. Пациентка ответственна, регулярно наблюдается.
Получает левемир поздно вечером 26 ЕД п/к, ново-рапид перед завтраком 4ЕД на каждую съеденную ХЕ, перед обедом 1.5-2ЕД/1ХЕ, перед ужином 3ЕД/1ХЕ.
Углеводный обмен компенсирован не самым лучшим образом. Целевые уровни гликемии выбраны 3.3-5.5 ммоль/л натощак, до 7.2 ммоль/л через 1 час после еды, HbA1c до 6%.
Чаще всего показатели поддерживаются целевые, но иногда немотивированные повышения до 9-10.9 ммоль/л. В неделю регистрируются 2-3 лёгкие гипогликемии. Тяжёлых гипогликемий не было. 22 января HbA1c 5.7%.
МАУ 4.1 мг/сут. Офтальмологом клинически значимых изменений не выявлено.
Кетонурии нет.
Отёков нет.
Масса тела 77.6 кг (до беременности 65 кг). Целевая прибавка 11-16 кг за беременность, поэтому считаем, что пациентка близка к верхним границам нормальной прибавки массы тела. Хорошо бы прибавлять поменьше для профилактики фетопатии. Думаю, гипогликемии способствуют у данной пациентки значительной прибавке в весе.
По фетометрии соответствие размеров плода гестационному сроку.
Выявлен недостаток витамина D: 25(ОН)D 26.7 нг/мл. Ионизированный кальций 1.02 ммоль/л, фосфор 1.61 ммоль/л (реф. значения 0.87 – 1.45). Паратогормон 11.2 пг/мл.
Пациентка принимает препараты йода, колекальциферол в каплях внутрь 2500 МЕ/сут.
АД поддерживается на уровне 100-110/70 мм рт.ст. без терапии. АГ нет.
ТТГ в конце ноября был благополучно достигнут целевой – 0.927 мЕд/л, но неделю назад меня несколько шокировал: 41 мЕд/л. Пациентка не пропускает приём левотироксина (эутирокс 162.5 мкг/сут длительно в стабильной дозе), не меняла бренд, принимает препарат по правилам, нет клинических оснований заподозрить мальабсорбцию.
Помогите, пожалуйста, определиться с дозой тироксина. Пока увеличили дозу на 25 мкг. Стоит ли что-то предпринимать с дообследованием? Чувствую себя в конкретной ситуации неуверенно.

Нет возможности пересдать?

Елена Владимировна, спасибо большое за совет!
Повторили анализ в другой лаборатории: ТТГ 18 мЕд/л.
Пока что пациентка продолжает приём эутирокса в дозе 187.5 мкг/сут. Стоит ли увеличить дозу сразу ещё в такой ситуации?

Потихоньку поворачиваем на финишную прямую - третий триместр.
При приёме левотироксина в стабильной дозе 187.5 мкг в течение чуть более месяца получили ТТГ 4.1 мЕд/л - высокий, хотя и не критичный для данного срока беременности.
Гипогликемии практически не регистрируются. HbA1c остаётся целевой - 5.7%, с углеводным обменом мы уже, думаю, своего не упустим.
Думаю, увеличим дозу левотироксина до 200 мкг, до родов ещё раз должны успеть проконтролировать ТТГ.

Не с целью получения ободрялок, а для завершения истории: самопроизвольные роды на сроке 39 нед, без осложнений. Масса тела новорожденного 3800 г, без фетопатии. HbA1c 6.0%, ТТГ 0.773 мЕд/л. Проводится грудное вскармливание. Доза левотироксина - 150 мкг. Дозы инсулина сейчас минимальные (цифры уже забыл:))

наш человек !Одобрялку все равно прикрепим !