Хронический B+D. Нужна ли ПВТ?
 

Здравствуйте!

Ситуация следующая...

Мужчина, 30 лет, 178 см / 75 кг. В течение года вес особо не меняется, +/- 2-3 кг. Хронический B+D уже более 20 лет.

В детстве делали переливание плазмы, спустя некоторое время выявили гепатит B (ИФА HBsAg, а затем ПЦР кач), а потом еще и D.

Как такового лечения по этому поводу по началу назначено не было: Эссенциале, диета - и все.
Показатели АЛТ и АСТ на тот момент, до начала лечения, были 200+.
Из симптомов были утомляемость и распирания в правом подреберье.
УЗИ показывало контуры печени ровные, эхогенность в норме, структурных изменений не было.
Больше на тот момент никаких показателей не отслеживали.

К лечению непосредственно гепатита B приступили лишь в 2006 году.
Сразу пробовали лейкинферона инъекции - отменили в виду отсутствия эффекта.
Позже назначили Интрон А, его и кололи потом 1.5 года и параллельно Урсосан 250 мг принимал.

После ПВТ БХ, ОАК - раз в полгода, УЗИ, ПЦР, эластометрия - раз в год. Биохимия относительно нормальная была (АЛТ / АСТ в верхних границах нормы, по остальным показателям все ок), в целом состояние хорошее.
ОАК только тромбоциты низковатые, у нижней границы нормы обычно, иногда ниже.
Периодически, когда БХ ухудшалась (АЛТ/АСТ повышалась не более, чем в 1,4-1,5 раза), пил Урсосан 250 мг (1т 3р/д), придерживался диеты.
Маркеры (делал неоднократно на протяжении нескольких лет): HCV(-), HBsAg(+), aHBc-IgM(-), aHBc-Ig,tot(+), HBeAg(-), aHBe-IgM(-), aHBe-IgG(+), aHDV-IgM(-), aHDV-Ig,tot(+)
ПЦР кач (раз в год где-то делал параллельно маркерам): HBV-ДНК(+).

Спустя 10+ лет после прохождения ПВТ стал изучать более детально эту тему. Плюс после того, как переболел ковидом (возможно совпадение), АЛТ и АСТ в 2 раза выше нормы подскочили.

Пересдал анализы, сделал эластометрию / фиброскан, сходил на консультацию к инфекционисту.
Помимо всего прочего рекомендовали сдать кровь на ГГТП, ПТИ, ферритин, трансферрин, ОЖСС, церрулоплазмин. Хотят посмотреть в динамике анализы, которые до этого не сдавал.

Результаты следующие (привожу за последние год-два):
1) ВИЧ, сифилис: отрицательно
2) АФП: 02.2020-13,8 МЕ/мл, 09.2021-5,5 МЕ/мл,
3) HCV ИФА: отрицательно
4) HCV РНК ПЦР кач: 02.2020 - отриц, 11.2021 - отриц (ч-ть 15 МЕ/мл)
5) HBsAg(+), aHBc-IgM(-), aHBc-Ig,tot(+), HBeAg(-), aHBe-IgM(-), aHBe-IgG(+) - неизменно с окончания ПВТ
6) HBV ДНК ПЦР колич: 05.2019 - менее 255 коп/мл, 02.2020 - менее 150 МЕ/мл, 09.2021 - менее 10^2 МЕ/мл (ч-ть 20 МЕ/мл), 12.2021 - 1,04х10^2 МЕ/мл (ультрачувств., 10 МЕ/мл).
7) HBsAg кол: 10.2021 - 32190 МЕ/мл.
8) aHDV-IgM(-), aHDV-Ig,tot(+)
9) HDV РНК ПЦР кол: 10.2021 - 2,3*10^6 коп/мл, 12.2021 - 1,1*10^6 коп/мл.
10) ГГТП: 03.2019 - 44 Е/л, 10.2020 - 52 Е/л, 01.2021 - 52 Е/л, 05.2021 - 52 Е/л, 09.2021 - 43 Е/л, 11.2021 - 40 Е/л
11) Ферритин: 08.2021 - 96,4 нг/мл; 11.2021 - 128,5 нг/мл;
12) ЩФ, билирубин прямой / общий, амилаза, холестерин, мочевина, альбумин - в норме
13) ЛДГ: 08.2021 - 225 Ед/л, 11.2021 - 237 Ед/л
14) АЛТ: 01.2021- 71 Ед/л, 05.2021- 98 Ед/л, 08.2021 - 33 Ед/л, 09.2021 - 98 Ед/л, 11.2021 - 94 Ед/л
15) АСТ: 01.2021- 37 Ед/л, 05.2021- 57 Ед/л, 08.2021 - 37 Ед/л, 09.2021 - 59 Ед/л, 11.2021 - 40 Ед/л
16) тромбоциты в диапазоне 125-140 обычно, около нижней границы
17) ПТИ, ОЖСС, церрулоплазмин - в прикрепленных документах.

УЗИ / эластометрия от 17.2020: печень не увеличена, эхоструктура неоднородная, эхогенность неравномерная, с единичными участками повышенной эхогенности неправильной формы до 7 мм. Скорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,54 м/сек (F2).

УЗИ / эластометрия от 11.2021: печень не увеличена, контуры ровные, эхоструктура несколько неоднородная, эхогенность в норме, с единичными участками повышенной эхогенности неправильной формы до 5 мм. Скорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,51 м/сек (F2).

Фиброскан: жесткость 12,0 kPa (F3 Metavir), CAP 231 dB/m (стеатоз S0-S1).

На данный момент принимаю Урсосан уже 3 месяца.
В скором времени будет повторная консультация у инфекциониста.

Буду благодарен за комментарии / рекомендации по поводу действий в данной ситуации: необходима ли ПВТ и какого плана (хотелось бы послушать альтернативное мнение).

Спасибо!

Первое впечатление - компенсированный цирроз печени.
Лечение прямо показано. Мирклюдекс В (Булевиртид) + Пегинтерферон - единственно, что доступно сейчас в мире.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

Благодарю Вас за ответ!

Был сегодня на повторной консультации у инфекциониста.
Рекомендации - ПВТ Мирклюдекс Б + ПЭГи.

Я так понимаю, не так много пока форумчан с опытом лечения по такой схеме?

Правильно понимаете. Но это не отменяет необходимость терапии.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

Прошел 6 недель терапии Альгерон 120 мг + Мирклудекс.

Результаты анализов перед началом ПВТ:
АЛТ: 108,4
АСТ: 65,86
ГГТ: 69,2
АФП: 5,68 ммоль/л (норма <5.8)
Лейкоциты: 5,5*10^9
Тромбоциты: 110*10^9
Гормоны ЩЗ в норме.
Гемостазиограмма в норме.
ОЖСС, ЛЖСС, сыв. железо, ферритин, трансферрин и насыщение трансферрина в норме.
Генетический тест на наследственный гемохроматоз однозначно наличие оного не подтвердил (лишь обнаружилась мутация H63D (c.187C>G) в гетерозиготной форме, генотип С/G).

По результатам 6 недель терапии (анализы сдаю каждые 2 недели, результаты +/- одинаковые):
АЛТ: 91,24
АСТ: 62,94
ГГТ: 59,25
Лейкоциты: 3,2*10^9
Тромбоциты: 82*10^9
Нейтрофилы: 1,47*10^9
Гормоны ЩЗ в норме.

Юсиф Мусаевич, насколько я понимаю, все штатно протекает?
Подскажите, пожалуйста, когда целесообразно сделать ПЦР кол на B и D? HBsAg кол? Фиброскан?
Лечащий врач рекомендует сдать тест на наличие аутоиммунных заболеваний. Можете, пожалуйста, прокомментировать, что думаете по этому поводу?

Благодарю!

Пока штатно. ПЦР В, Д и HBsAg количественно, ТТГ, креатинин - планово на 12, 24, 36 и 48-й неделях.
На фоне применения интерферона исследовать маркеры аутоиммунных заболеваний вряд ли целесообразно, если нет прямых показаний.
Кто ваш врач, если не секрет? Я кое-кого в Минске знаю.

Солдатенко О.В.

Сколько я знаю, вполне квалифицированный доктор. Но, следует помнить, что с появлением новых препаратов опыт их применения не появляется одномоментно. И у меня в том числе.
Возможно даже, что в Минске Мирклудекс доступен уже значительное время, и опыта у доктора более чем достаточно.

Спасибо!

К сожалению, нет. Насколько мне известно, я первый, кто проходит данную ПВТ у нас. По крайней мере из пациентов, наблюдающихся у нас в ГКИБ.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

Прошел 12 недель ПВТ Альгерон 120 мг + Мирклудекс.

Результаты анализов следующие:
HBV ДНК ПЦР колич: менее 150 МЕ/мл
HBsAg кол: 27440 МЕ/мл
HDV РНК ПЦР кол: 3,0*10^5 копий/мл
Маркеры аутоиммунных заболеваний печени (и/блот): все отрицательно
ГГТП: 28.06 - 52,9 ед/л, 08.08 - 45,2 ед/л
АЛТ: 28.06 - 61,1 ед/л, 08.08 - 38,5 ед/л
АСТ: 28.06 - 47,4 ед/л, 08.08 - 41,7 ед/л
ЩФ, холестерин, мочевина, креатинин - в норме
Билирубин общий: 28.06 - 16,15 мкмоль/л, 08.08 - 22,7 мкмоль/л
Гормоны ЩЗ не сдавал.
Лейкоциты: 3,13*10^9
Тромбоциты: 84*10^9

По побочке: снизился вес (70 кг, -5 кг с начала ПВТ), тахикардия (порой до 100+ уд/мин), приступы слабости, повышенная потливость и раздражительность.

С учетом нынешнего веса по инструкции показана уже меньшая доза Альгерона (110 мг), что и рекомендует лечащий врач. Субъективно последние несколько недель ПВТ стала переносится немного тяжелее. Уж не знаю, влияет ли вес / дозировка Альгерона. Возможно просто жара.

Попрошу Вас прокомментировать результаты в целом и решение о снижении дозировки Альгерона в частности.

Благодарю!

Все идет штатно. Дозу альгерона действительно можно снизить до 110.
Просто в своей практике я этот препарат никогда не использую. В моей стране доступен Пегасис, который не требует дозирования по весу.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

Прошел уже 28 недель терапии Альгерон + Мирклудекс.
После изначальной потери веса больше снижения не наблюдается, поэтому дозировка Альгерона - 110 мг.

1. По маркерам динамика следующая:

HBV ПЦР (кол):
13.12.2022 - 1,04*10^2 МЕ/мл (ч-ть 20 МЕ/мл)
10.08.2022 - < 150 МЕ/мл (ч-ть 150 МЕ/мл)
18.10.2022 - 3,4*10^2 МЕ/мл (ч-ть 150 МЕ/мл)

HBsAg (кол):
20.10.2021 - 32190 МЕ/мл,
11.08.2022 - 27440 МЕ/мл,
18.10.2022 - 48490 МЕ/мл
14.11.2022 - 67820 МЕ/мл

HDV ПЦР (кол):
13.12.2021 - 1,1*10^6 копий/мл
25.07.2022 - 3,0*10^5 копий/мл
15.10.2022 - 3,1*10^4 копий/мл

2. Результаты УЗИ ОБП и эластометрии методом сдвиговой волны прилагаю (см. фото)

3. БАК
АЛТ: 28.06 - 61.1 ед/л, 08.08 - 38.5 ед/л, 20.09 - 54.4 ед/л, 18.10 - 47.8 ед/л, 15.11 - 44.7 ед/л
АСТ: 28.06 - 47.4 ед/л, 08.08 - 41.7 ед/л, 20.09 - 45.9 ед/л, 18.10 - 34.1 ед/л, 15.11 - 32.4 ед/л
ГГТ: 28.06 - 52.9 ед/л, 08.08 - 45.2 ед/л, 20.09 - 50.4 ед/л, 18.10 - 46.6 ед/л, 15.11 - 41.5 ед/л
ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин - в норме
Билирубин общий: 28.06 - 16.15 мкмоль/л, 08.08 - 22.7 мкмоль/л, 20.09 - 15.6 мкмоль/л, 18.10 - 16.9 мкмоль/л, 15.11 - 20.7 мкмоль/л
Холестерин общ: 28.06 - 3.74 ммоль/л, 08.08 - 3.58 ммоль/л, 20.09 - 3.93 ммоль/л, 18.10 - 3.45 ммоль/л, 15.11 - 3.37 ммоль/л

4. ПТИ и гормоны ЩЗ в норме.

5. ОАК
Лейкоциты: 28.06 - 3.0*10^9, 08.08 - 3.13, 09.20 - 3.8, 18.10 - 3.07, 15.11 - 2,89
Тромбоциты: 28.06 - 84*10^9, 08.08 - 84, 09.20 - 79, 18.10 - 103, 15.11 - 84
Нейтрофилы: 20.09 - 2,4*10^9
Прочие показатели ОАК в пределах нормы.

Из побочки - периодическая тахикардия, раздражительность присутствуют.
Также после каждого укола интерферона на завтра повышение температуры до 37,4-37,8.

Подскажите, пожалуйста, все ли штатно?
И как стоит интерпретировать результаты количественного теста на HBsAg?

Спасибо!

Пока все штатно. Динамика уровня HBsAg далеко не всегда коррелирует с динамикой уровня вирусной нагрузки. Я вижу снижение РНК вируса Д на 2 Log за период лечения, что неплохо.

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

Подскажите, пожалуйста, есть ли при ПВТ (да и при ВГВ в целом) противопоказания к приёму витаминов? В частности, А, Д, Е и омеги? Речь о профилактических дозах, для поддержки организма в межсезонье. Спасибо!

Это все сказки. Фрукты-овощи-зелень и нормальное питание.