Бонвива при остеопорозе и ГЭРБ?
 

Уважаемые специалисты!
Перед тем как задавать свой вопрос, я постаралась изучить соответствующие материалы форума. Но, скорее всего, увидела далеко не всё. Если в чем-то повторюсь, прошу не судить строго. Помогите, пожалуйста, разобраться, как лечить остеопороз, минимизируя возможный вред.
Причиной моего недавнего обращения к врачу стала потеря веса без явных причин (на 5-6 кг). Заключение по результатам денситометрии DXA (21.05.14): минеральные пласты костной ткани резко снижены: Т-критерий L1-L4 -3,4 SD.

БАК (21.05.14): кальций общий 2,38 ммоль/л (пределы 2,15-2,57); щелочная фосфатаза 137,6 Ед/л (пределы 10,0 – 270,0); ревматоидный фактор 90,0 Ед/л (пределы 0,0 – 30,0); общий белок 83,0 г/л (пределы 66,0 – 83,0); холестерин 6,11 ммоль/л (пределы 2,50-5,20); липопротеиды высокой плотности 2,06 ммоль/л (пределы 0,00 – 1,55); липопротеиды низкой плотности 3,67 ммоль/л (пределы 1,90 – 5,44); риск ИБС 2,97 (0,00 – 5,50). Другие показатели: мочевина, креатинин, мочевая кислота, триглицериды, билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, гамма-глутамилтрансфераза, креатинфосфокиназа, С-реактивный белок, антистрептолизин О – в пределах нормы. Общий анализ крови также в пределах нормы.

С этими результатами я консультировалась у ревматолога и ортопеда-травматолога (в нашем ДЦ проблемой остеопороза занимается ортопед). Диагноз: постменопаузальный остеопороз, полиартроз мелких суставов кистей. Назначено лечение: ЛФК, диета, обогащенная кальцием, бонвива 150 мг 1 раз в месяц, оксидевит 4 капли ежедневно.

Дополнительно о себе: женщина 57 лет, менопауза с 53 лет; рост 164 см, вес 55 кг. Астеническое телосложение. В 1994 году мне поставлен диагноз хронический аутоиммунный тиреоидит, с этого времени постоянно принимаю L-тироксин (начиная с 25 мгк до 100 мгк в настоящее время). На фоне лечения уровни ТТГ, Т3общ. и Т4св. все время в норме. На УЗИ: УЗ-признаки диффузных изменений в щитовидной железы (по типу ХАИТ). Вредных привычек нет, глюкокортикоиды не принимала.

Насколько я поняла из общения с врачами, состояние моих костей внушает серьезное опасение и лечиться надо активно. Однако при этом я не хотела бы осложнить другие имеющиеся болезни (ГЭРБ и эзофагит). В связи с этим, уважаемые специалисты, если можно, ответьте на несколько волнующих меня вопросов.

Действительно ли бисфосфонаты в целом и бонвива в частности являются препаратами с доказанной эффективностью?

Можно ли принять какие-то дополнительные меры для защиты пищевода при приеме бонвивы (кроме, разумеется, пунктуального выполнения рекомендаций по приему препарата). К примеру, стоит ли принимать препараты типа омепразола и не будет ли их совместный прием снижать эффективность бонвивы?

Правильно ли я понимаю, что бисфосфонаты раздражают пищевод непосредственно при приеме и поэтому в моем случае важно их принимать как можно реже? И, следовательно, не стоит в целях экономии переходить на препараты с еженедельным приемом, которые существенно дешевле?

Бонвива в инъекционной форме так же плохо влияет на пищевод? Мне сказал врач, что в инъекциях препарат переносится еще хуже и стоит начинать с таблеток. Что я и сделала, один раз приняв бонвиву. Пищевод среагировал, но терпимо. Надеюсь, что смогу продолжить назначенное лечение.

И всё же: существует ли альтернатива бисфосфонатам в случаях, подобных моему?

Надо ли дополнительно принимать препараты кальция для повышения эффективности лечения?
Очный визит к врачу, к сожалению, возможен еще нескоро. Поэтому буду искренне благодарна за заочную помощь!

Для оценки индивидуального риска переломов и необходимости медикаментозной терапии остеопороза необходимо выложить сканы денситометрии, а не заключение. Вероятность остеопороза представляется высокой, но основой оценки индивидуального риска служат результаты измерения МПКТ шейки бедра, а не позвонков.

Да.
Но ибандронат (бонвива), в отличие от других бисфосфонатов, имеет доказательства для тяжелого остеопороза (т.е. после перенесенного остеопоретического перелома), а вот доказательства для лечения остеопороза без предшествующих переломов менее убедительны. Кроме того, фармакоэкономически (т.е. с точки зрения затрат к эффективности) ибандронат наименее привлекателен среди всех бисфосфонатов.

Не стоит принимать омепразол вместе с бисфосфонатами. Наиболее эффективной профилактикой нежелательных явлений будет соблюдение правил приема препарата.

Вы неправильно понимаете, что важно принимать их как можно реже. Вполне вероятно, что переносимость более дешевого алендроната будет лучше (или нет - предсказать это заранее способов нет).

Да, при в/в введении нежелательные явления со стороны ЖКТ возможны, как и еще целый набор других нежелательных явлений. Пероральные бисфосфонаты, как правило, представляются предпочтительнее инъекционных у большинства пациентов.

Да.
Можно перечислить ралоксифен, терипаратид, стронция ранелат, деносумаб, каждый из которых имеет свои ограничения и побочные эффекты. На настоящий момент бисфосфонаты представляются наиболее рациональными препаратами первой линии у большинства пациентов.

Если Вы принимаете альфакальцидол (оксидевит) - нет. Вообще, альфакальцидол имеет высокий риск развития гиперкальцемии и гиперкальциурии, требует очень частого (в начале лечения - еженедельного) контроля уровня кальция в крови и его терапевтический диапазон весьма узок. Не совсем понятно, как Вы будете осуществлять такой мониторинг, если указываете, что визит к врачу нескоро...
В клинических испытаниях, в целом, комбинация альфакальцидол + бисфосфонат не привела к значимому снижению переломов по сравнению с терапией только бисфосфонатом, хотя по некоторым вторичным конечным точкам комбинация и выигрывала.
Мне представляется предпочтительным использование не комбинации бисфосфонат плюс альфакальцидол, а добавление препарата кальция с витамином Д к бисфосфонату ВМЕСТО альфакальцидола, поскольку в большинстве клинических испытаний был использован именно такой режим терапии.

Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за такой подробный и исчерпывающий ответ и полезные рекомендации!
Мне стало понятно, что надо сделать еще денситометрию шейки бедра с целью уточнения риска переломов и только после этого определяться со схемой лечения.

Также я поняла, что в моем случае хорошо "работать" могут и алендронаты (экономическая составляющая лечения для меня имеет значение), а частота приема не определяет напрямую переносимость. Т.е. не факт, что чем реже прием, тем лучше переносимость. Всё зависит от индивидуальных особенностей пациента. А убедиться в переносимости того или иного препарата можно только опытным путем.

Большое спасибо, что Вы сказали о необходимости контроля кальция в крови при приеме альфакальцидола. К сожалению, меня об этом не предупредили при назначении лечения, хотя в инструкции к препарату я об этом читала, но не придала этому значения. В данный момент контроль я смогу осуществить с помощью участкового терапевта. А если появятся отклонения, буду пробиваться на прием к специалисту по остеопорозу. Кроме того, буду обсуждать с врачом возможность замены альфакальцидола комплексом Ca+витамин D.
Еще раз благодарю за внимание к моему вопросу и за помощь!

Уважаемые доктора!
Буду признательна, если кто-то из вас сможет снова уделить внимание моей проблеме и выскажет свое мнение.
Я еще раз сделала рентгеновскую остеоденситометрию, на этот раз включая и область шейки бедра. Результаты попыталась выложить (см. ниже).
Результаты повторного биохимического анализа крови от 15.07.2014 (на фоне приема препаратов): кальций общий – 2,38 ммоль/л (пределы 2,15 – 2,57); щелочная фосфатаза – 142,1 Ед/л (пределы 10,0 – 270,0); фосфор – 1,38 ммоль/л (пределы 0,87-30,0).
В первый месяц лечения приняла бонвиву 150 мг однократно, в настоящее время принимаю фосамакс 70 мг еженедельно, а также ежедневно однократно альфа-Д3-Тева 0,5 мкг (как было назначено). В данный момент лечение переношу удовлетворительно, явного ухудшения со стороны пищевода не отмечаю.
Хотелось бы с вашей помощью (исходя из новых результатов денситометрии и перечисленных ранее факторов) еще раз оценить риск переломов, необходимость лечения и его адекватность.
И еще один вопрос. Я слышала, что есть возможность оценить ответ организма на лечение, не дожидаясь следующей денситометрии через год, а по содержанию в крови специфического маркера. Стоит ли делать этот анализ? Если да, то как правильно он называется?
Прошу прощения, с вложениями результатов пока не справилась. Буду пытаться еще раз.
Заключение следующее. Остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника L1-L4: минеральная плотность костной ткани снижена на 37% от пиковых значений (Т-критерий= -3,7). Выраженный остеопороз. Максимальные изменения в L4-позвонке - минеральная плотность снижена на 43% от пиковых значений (Т-критерий = -4,3).
Остеоденситометрия проксимальных отделов левой бедренной кости: минеральная плотность костной ткани снижена на 30% от пиковых значений (Т-критерий = - 2,2) в области шейки бедренной кости. Остеопения.

Делаю еще одну попытку прикрепить файлы с результатами обследования.

Оценка остеокальцина ( маркера костеобразования) и С- телопептида скорее нужны, чтобы Вы убеждались , что происходят позитивные изменения , чем абсолютно необходимы.

Лекарства ето хорошо, но самое главное, - предупреждайте падения. Уберите маленькие коврики на твёрдых полах. На пол ванны/душа наклейте пластики против скольжения, а на стенки вмонтируйте перильца, чтобы за них держаться. Хорошее освешение в доме, и не ходите по дому в темноте. Осторожно на ступеньках, держитесь за перила. На улице, - не ходите на высоких каблуках, носите обувь, которая минимально скользит.

Остеопороз, - находка на рентгене, и спонтанные переломы крайне редки. Катастрофа при остеопорозе в 99% случаев - результат падения.

Уважаемая Галина Афанасьевна, большое спасибо! Я поняла.

Уважаемый ghrh44, и Вас благодарю за полезные советы! Постараюсь им последовать, но, к сожалению, у меня уже возник страх падения. Мне кажется, это плохо. Надо что-то с этим делать.
Правильно ли я понимаю, что еще надо избегать резких движений, глубоких наклонов, скручиваний позвоночника и подъема тяжестей. А какой вес считается "тяжестью"в моем случае?

Уважаемая Галина Афанасьевна! Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл делать эти анализы уже после начала приема бонвивы, если до начала лечения эти анализы не проводились и данных для сравнения нет. Спасибо!

Да вроде как не особо нужно, разве что увеличить рейтинг врача и поликлиники ( типа ужасть какие внимательные)

Уважаемая Галина Афанасьевна! Уточню свой вопрос. Меня никто не направляет на эти анализы. Я сама хотела бы убедиться (до истечения года), что лечение эффективно (или нет). Но я не знаю, будет ли смысл в этих анализах без сравнения с предыдущими показателями (до лечения). Благодарю за помощь!

Смысла нет

Здравствуйте, уважаемые специалисты!
Снова обращаюсь к вам за советом.
Лечение остеопороза продолжаю. Очередное обследование предполагается в июне.
По ряду причин семейного характера пришлось консультироваться с психиатром. Диагноз: тревожное расстройство с депрессивными включениями. Был назначен препарат СИОЗС ципрамил по 20 мг ежедневно. Принимаю его около 4-х месяцев и отмечаю существенное улучшение своего состояния в этом плане.
Но недавно узнала, что эта группа препаратов увеличивает риск переломов, особенно в начале их приема (правда, мне не понятно, почему именно в начале). Кроме того, эпизодически мне приходится принимать ингибиторы протонной помпы при проявлениях ГЭРБ. Знаю, что эти препараты тоже негативно влияют на плотность костной ткани.
Получается, что таким образом я могу свести к нулю лечение остеопороза.
Пожалуйста, посоветуйте, как быть в моем случае. Как не выбрать из двух зол оба? :-)

Не сведете - Вы не можете не лечить основную проблему

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Прошел год после начала лечения бонвивой. Получила результаты денситометрии. Для меня они оказались несколько неожиданными: по поясничному отделу позвоночника отмечается положительная динамика, а вот по шейке бедра, напротив, динамика отрицательная. Пожалуйста, если можно, прокомментируйте ситуацию. Правильно ли я понимаю, что лечение не дает нужного эффекта и его необходимо корректировать?
Прилагаю результаты денситометрии.
Буду признательна за помощь!