Краниофарингиома
 

Добрый вечер! Прошу вашего совета, уважаемые коллеги! Пациентка, 63 года, обратилась впервые с результатами обследования. 05.11.19г оперирована по поводу краниофарингиомы (трансназально). По МРТ гипофиза с контрастированием от 13.07.2021г: турецкое седло расширено , в левых отделах зона неоднородно гиперинтенсивного сигнала 0,5х9,8х0,5 см, не накапливает контраст (вероятно , п/о изменения) , гипофиз, воронка смещены вправо. З/п б/о. С 08.20г принимает левотироксин 50 мкг/сут, кортефф 10-10-5 мг. Предоставила лабораторный архив с 04.19г. До х/л гиперпролактиемия: 62,6-66,91-69,7 нг/мл (4,79-23,3), кортизол: 301 нмоль/л, ттг-4,39, после х/л пролактин до начала згт: пролактин-23,43 -27,03-25,22 нг/мл, кортизол 635-483 нмоль/л, ттг 2,59. Т4 св исследован только на фоне згт левотироксином -10,6 (снижен) от 26.08.21г. ТТГ-3,19 от 26.08.21г. В б/х гиперкалиемия-5,56, натрий, хлориды в норме. В анамнезе первичный билиарный цирроз печени. Онмк в 2015г. Нетоксический многоузловой зоб. Нарушенная толерантность к глюкозе. П/м остеопороз с переломим луча. Жалобы на приеме не предъявляла. Клинически кушингоидные черты лица, в течения дня колебание массы тела 58-60 кг, АД на приеме 150/100 мм.рт.ст. (самоконтроль проводит редко).
В итоге у пациентки вторичный гипотиреоз, необходима коррекция дозы левотироксина, вторичная гиперпролактинемия, вторичная надпочечниковая недостаточность ? Верно ли рассуждаю?

Что беспокоит больную? Ее масса тела?
Термин ЗГТ зарезервирован для обозначения менопаузальной гормонотерапия. Бессмысленно именовать терапию тироксином заместительний гормональной терапией - это именно и конкретно терапия тироксином, да, его маловато.
Была ли лучевая терапия?
Женщина дожила с краниофарингиомой до 65 лет?
Даже любопытно, как она прожила все эти годы?Краниофарингиома выявлена в более чем пожилом возрасте?
Зачем Вы смотрели пролактин?
Почему при избытке Кортефа Вас удивляет факт кушингоидизма ?
Почему остеопороз постменопаузальный? Почему вообще нашли и почему удаляли краниофарингиому?

Спасибо за ответ , Галина Афанасьевна! Пролактин смотрела не я, тоже возник вопрос зачем? Жаловалась на ухудшение зрения (из выписки- хиазмальный синдром обоих глаз, регресс, оптическая нейропатия обоих глаз), сделали мрт , выявили. Гистология : адамантитомантозная краниофарингиома, grade 1. Лучевая терапия не проводилась. Оперирована в Федеральном центре нейрохирургии. Нет, не удивляет, возникли сомнения, а есть ли надпочечниковая недостаточность? Остеопороз смешанного характера?

А она вообще менструировала?
Рост какой? Рожала?
Да, выявлена по хиазмальному синдрому - понятно.
Избыток Кортефа - понятно, надо уменьшать.

Жалобы не предъявляла, вес 58, рост 152.

Менструировала, родов-3, менопауза с 45 лет , за жизнь -6 см.

Да, бывают чудеса на свете, невероятно интересно.
Тем не менее - Кортефа много, тироксина мало.
Остеопороз все - таки смешанный, наверно, хотя это и не так важно- лечить надо все равно.

Остаток 9.8 см????
По вашему описанию похоже на остаток с кистозными компонентами.Был ли рост от раннего послеоперационного МРТ до последнего?
Если так, и размер вы правильно указали, то вероятность дальнейшего роста почти 100% и о радиации необходимо очень серьёзно подумать.
Радиация при краниофарингиоме даётся в двух случаях: значительный остаток после операции или рост даже небольшого остатка в наблюдении.
В принципе, крайне мало больных избегают радиации.
О кортефе и тироксине вам уже сказали. Кончайте измерять ТТГ: только свТ4, добивать его до верхней половины нормативного уровня. Несахарный диабет есть?

Спасибо за ответы!
Неверно указала размер-остатка 0,5х0,8х0,5 см , несахарного диабета нет, коррекцию лечения проведу. Про ттг-опять таки не мои назначения, Пациентка пришла с архивом , где помимо ттг каждые 2-3 месяца смотрели пролактин , ифр, стг, кортизол .

Уфффф... Ну тогда другое дело:-)))))
Гиперинтенсивное без контраста это либо кровь, либо жир. Учитывая, что адамантинозные краниофарингиомы включают в себя холестериновые кисты, похоже на маленький остаток кисты.И естественно же, что с контрастом она ярче не станет: контраст в кисту не войдёт.
Дело уже намного лучше, не 10 см бандура ( такие вообще малореальны), так что следите за ней. Если только она вырастет, назад к нейрохирургам, тогда можно избежать радиации.
Кстати, каков был размер опухоли до операции? В третий желудочек входила?

По мединститутским учебникам, гипотироидизм это повышенный ТТГ. В 99% случаев так и есть: первичный гипотироидизм част, вторичный относительно редок.
Но когда речь идёт о вторичном, ТТГ бессмыслен: он всегда будет " нормальным" или низким, диагноз ставится по св Т4. Общие врачи об этом просто не думают.

Зрение у неё улучшилось после операции?

Похоже, что опухоль хорошо убрали.