Рецидивирующие гипогликемии на комбинированной терапии
 

Уважаемые коллеги, мне нужно ваше мнение и совет.
Пациент 62 лет. Страдает СД 2 типа более 10 лет. Ожирение 1 ст (ИМТ 30,2 кг/м2). Вес удерживается стабильным последние 2 года. Старается быть физически активным. Диету старается соблюдать.
За это время получал самую различную сахароснижающую терапию. Компенсация у/в обмена нестойкая.
Из хронических осложнений найдена в течение последнего года транзиторная МАУ. СКФ нормальна. При повторной оценке в динамике МАУ в пределах нормы. НвА1с август 2021 г 9,1%.
АД в целевых значениях на фоне Валсакора. Статины получает.

С августа 2021 г получал следующую терапию:
Оземпик 1 мг в неделю, Диабет он МВ 120 мг в сутки, Глюкофаж-лонг 2000 мг в сутки.
При начале данной терапии возникли гипогликемические состояния. Была отменена терапия Диабетоном, но потом сахара уползли сильно и стабильно вверх, терапия Диабетоном постепенно возвращена до 120 мг.
Удерживались целевые значения гликемии. Гипогликемий не было (мониторинг "либра').

В ноябре 2021 г при плановом контроле креатинин и СКФ в норме, МАУ 184 мг в сутки. Повторно не делали. Гликемия выше 10 ммоль/л.
Терапия корректирована: с ноября 2021 г Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки, Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки.
Глюкофаж-лонг отменён.
С середины декабря 2021 г сахар крови опять натощак и периодически днём до 12-14 ммоль/л. Гипогликемий нет.
Добавлен инсулин Гларгин на ночь 8 Ед.
Так получилось, что инъекция инсулина почти совпала с плановым днём введения Оземпика. Инсулин начат на 2 дня раньше плановой инъекции Оземпик 1 мг.
Сразу появились гипогликемии 2,8-3, 7 ммоль/л, без нарушения сознания, но с вегетативными проявлениями. Купировались приёмом углеводов. Сахара в течение суток почти не поднимались, максимум 4-5 ммоль/л. Инсулин, диабетон отменены с появлением гипогликемий. С учетом низких сахаров также отменен через пару дней Синджарди.
К настоящему времени (к концу недели, приближающейся плановой инъекции Оземпик по понедельникам) сахара стали от 5,6 до 10-13 ммоль/л. Гипогликемий нет.
Нужен совет по оценке ситуации и дальнейшей терапии:
1) гипогликемии всё же на кумуляции Диабетона?
2) Гипогликемии на фоне действия Оземпика в максимуме в первые дни после его введения + продолжающейся терапии СМ?
3) Оземпик к концу недели перестал "тянуть" сахара? Можно ли его вводить 1 раз в 5-6 дней, а не в 7?
4) как выстраивать дальше сахароснижающую терапию?
Оземпик 1 мг в неделю+ Синджарди 5/1000 мг в сутки? Опять же повторюсь, можно ли Оземпик чаще, чем в 7 дней?
Если сахара пойдут вверх, то что я к этой терапии присоединяю тогда?
Если преимущественно тощаковые вверх пойдут, то инсулин? (Гларгин? Тресиба? ) Если дневные вверх, то тогда что?
Подскажите, пожалуйста

Дополню пару строк: алкоголь не употребляет последние 10 лет совсем. Какие-то дополнительно "травки и БАДы" тоже нет. Физическая активность -ходьба, плавание.
Уровни АЛТ, АСТ -норма.

А может я вообще пропускаю соматику и надо искать ещё НЭО параллельно?

Продолжу динамику. Через неделю после отмены всей сахароанижающей терапии из-за гипогликемий, при сахарах 6-9 ммоль/л вернула 1 табл синджарди вечером. Ночь и день опять с гипогликемиями. Сегодня утром сахара 4-5, во второй половине дня пошло 11-17 ммоль/л.
Что дальше и в какой последовательности возввращать не знаю.

Такие "качели" чаще всего случаются по психологическим причинам - боязнь гипогликемий и неумение правильно их купировать. Т.е. пациент считает сахар с утра слишком низким и начинает "купировать гипогликемию" или "проводить профилактику гипогликемии" "потому что сахар может еще больше снизиться". Соответственно "наедает" высокий сахар к вечеру, пугается уже его, начинается "подбор терапии, чтобы снизить сахар", вполне возможно, принимает дополнительные препараты, чтобы "снизить сахар" или подкалывает инсулин, и - см. сначала. Причем следует помнить, что подобный образ действий пациенты могут отрицать не менее рьяно, чем алкоголики отрицают неумеренное употребление спиртного, или бодипозитивные дамы - переедание.
В такой ситуации бесполезно работать с сахароснижающими препаратами, нужно работать со страхами. Нужны долгие и подробные беседы, "проговаривать" проблему, обсуждать пути ее решения, устранить "сверхкупирование гипергликемии" и тем более "профилактику", но при этом подчеркнуть важность в данной ситуации упорядочивания режима дня и режима питания.
Если без терапии сахара реально 6-9 ммоль/л, то, может быть, терапии и не надо? Пусть жестко держит режим, пока не успокоится.

Юлия, огромное спасибо за ответ.
Да, большая часть пациентов, согласна с Вами, либо переедает (чаще), либо недоедает (реже).
Пациент, каким мне показался, вполне психически устойчив и послушен. И дневник питания уже с ним обсуждали, вроде всё обычно.
Особенность а том, что при примерно одинаковом образе его жизни, вдруг он начинает жестоко гиповать. Это уже второй подобный недельный + эпизод. Поэтому возник вопрос откуда? При сохранных функциях почек/печени.
Сейчас сахара утром 7-9 ммоль/л, днём от 8 до 12-15 ммоль/л (к концу недельного действия Оземпика).
Последнюю неделю получает:
Оземпик 1 мг, Синджарди 5/1000 мг 2 таб в сутки, Диабетон МВ 60 мг 1 ьаьл в сутки, инсулин Гларгин 6 Ед вечером.
Гипогликемий нет. Мониторинг либра.

И все таки алкоголь.. Не помешало бы и узнать ТТГ крови , как экзотику - антитела к инсулину
Ну и зачем диабетон?

Регулярный ли режим питания и как оценивает физическую нагрузку?
Не раз и не два имеются гипогликемии по причине "пошел на базар, проходил часа три, пришел домой и гипо перед обедом".
И, скорее всего, алкоголь. Который будет с пеной у рта отрицаем.

Спасибо.
Алкоголь отрицает почти что "с пеной у рта". Но тут сама не видела, судить трудно. Но всё равно ещё раз с ним проговорим.
Физ нагрузка - ходьба 10-15 тыс.шагов.Или бассейн 2 раза в неделю.
Галина Афанасьевна, а как Вы сейчас посоветуете, если не добавлять Диабетон?
Я рассудила так для этого конкретного больного:
Оземпик 1 мг 1 раз в неделю. В плане веса, кратности введения, профиля действия - хорошо.
Синджарди 5/1000 - подходит (метформиноаый компонент хорошо ему +
была транзиторная МАУ, есть СС риски - ингибитор SGLT тоже хорошо. Отличный плюс, что в одной таблетке).
Днём сахар бывает 11-15, тут мне на ум только сульфонилмочевина пришла.
И поскольку натощак, при практически максимальной дозе метформина тоже не айс сахара, то родилась идея с гларгином вечером.
Я понимаю, что уже всё препараты в куче, а как быть?

Днем бывает - это как и когда?

Простите, что много текста и, возможно, трудно будет воспринимать. Постараюсь, чтобы подробнее. По моим данным получается так:
Пациент описывает достаточно стандартное питание (он не связан необходимостью много работать, рацион день ото дня примерно одинаков, как и физическая нагрузка. Прием алкоголя отрицает):
Завтрак: яйцо 1-2 шт, зерновой хлеб и соленая рыба или сыр (редко каша овсяная, гречневая на воде/молоке около 150-200 г, после которой отмечает, что «взлетают сахара»).
Обед: суп (куриный без вермишели, рыбный с картофелем или овощной + 1 кус. хлеба). Второе не ест.
Ужин: тушеные овощи с мясом (капуста со свининой или овощи + рыба. Без хлеба. Если картофель на гарнир старается в смеси с другими овощами)
Яблоко или мандарины 2 шт. между завтраком и обедом или после ужина
На фоне ранее подобранной терапии: Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки (утром), Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки (после завтрака и ужина) и были хорошие сахара, в декабре появляются следующие цифры:
натощак 7,4-6,9-8,1-10,2-11
Перед обедом 10,1-14,4
Перед ужином 8,6-10,0-11,7-11,0
Перед сном 10,9-9,8-12,3
С учетом натощаковых сахаров, добавляю к терапии вечером 8 Ед инсулина Гларгин (начала с 4 Ед, но не достигались хорошие сахара enhjv, увеличила до 8 Ед). Остальная терапия оставлена прежней.
Так уж совпало, что введение инсулина 8 Ед было в день планового введения Оземпика 1 мг. Через день от начала введения получаю:
натощак LO-3,2-3,0-3,6-2,8
Перед обедом 11,4
Перед ужином 4,2
Перед сном 6,6-5,5
Ночь 4,7-4,1-2,8-5,3.
Гипогликемия купируется приемом ЛУУ.
Инсулин убрала, диабетон убрала. Синджарди 5/1000 мг продолжила 2 раза в сутки. Получаю так:
натощак 3,2-4,8-3,6-3,7-2,7
Перед обедом 4,0-3,9-3,1-6,8
Перед ужином 3,6-3,8-4,1
Перед сном 4,7-3,7-5,8-4,6
Убрала вообще все. Получаю так:
натощак 4,2-5,1
После завтрака 7,3
Перед обедом 7,3-6,4-5,4
После обеда 5,2
Перед ужином 4,6
Перед сном 4,5-5,8
Дальше новогодняя ночь и сахар (в 01.00) 13,7
Утром 7,7-6,9-10,4. Ничего не даю.
Днем 7,3-9,7
Вечером 8,8
Дала только синджарди 5/1000 мг (вечером). Вслед за этим ночью гликемия 2,6-3,6. Утром 4,4-3,9. Ничего не даю.
Следующие 2 дня совсем без сахароснижающей терапии
День 1:
Перед завтраком 4,1
Перед обедом 4,6-6,1
Перед сном 5,4
День 2:
Перед завтраком 8,2
После завтрака 11,5
Перед обедом 17,1
Перед ужином 10,7. Дала после ужина Синджарди 5/1000
Следующим утром сахар 11,3-9,7. Дала утром Диабетон МВ 30 мг и Синджарди 5/1000
Глюкоза после завтрака 15,7
Перед обедом 12,4
Перед ужином 13,2
Дала вечером Синджарди 5/1000 и ввели Оземпик 1 мг
Ночью глюкоза 9,8-10,0-9,0
Утром 9,7-10,6. Дала утром Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000
Перед обедом 12,8
Перед ужином 12,1 . Дала вечером Синджарди 5/1000 и ввела инсуин Гларгин 4 Ед. Ночью сахар 5,9- 7,9
Утром натощак 7,6-7,7. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000
Перед обедом 8,1
Перед ужином 8,2. Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 4 Ед
Ночью 9,6-10,2
Утром 8,6. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000
Перед обедом 8,9
Перед ужином 11,8. Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 6 Ед.
Перед сном 8,3
Ночью 11,7
Утром 7,3-9,4. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000. На завтрак 2 яйца + зерновой хлеб + соленая рыба и …полкексика (к вопросу о диете)
После завтрака 9,3
На обед суп рыбный с картофелем без хлеба. После обеда 13,4
Перед ужином 9,5. На ужин капуста с мясом без хлеба.
После ужина 10,2
Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 8 Ед.
Завтра плановое введение оземпика 1 мг должно быть.
Нуждаюсь в совете по дальнейшей терапии. Диету еще раз с больным проговорим.

В представленном нет данных по питанию с содержанием углеводов и по физическим нагрузках.
Хотите аГПП1- пробуйте Виктозу ежедневно.
Начните все сначала.

Спасибо.
По физической активности 4-5 км в день пешком , некоторые дни (2 раза обычно) вместо этого бассейн .
Елена Владимировна, подскажите, как я должна представить питание по количеству углеводов?
Питание его день ото дня примерно одинаково (писала выше), максимум, что он может мне представить размеренно живущий на пенсии человек - это еду "в штуках единиц или в граммах". По представленному им я постоянного избытка углеводов не вижу, хотя не без нарушений, поскольку при описанном им дневнике питания он должен весить 70 кг а не 90.
Мне непонятна была причина длительных гипогликемий.

Заочно сказать трудно. Но у Вас такой букет назначений и никакие логические цепочки не выстраиваются. Я бы убрала инсулин и Оземпик, раз он не дает ожидаемого эффекта. В 62 года человек может расписать свое меню и режим физической активности. но я - скептик, иногда прошу и фотографировать блюда.

У меня нет большого опыта по Оземпику - у нас мало людей, которые могут приобрести и живем постоянным страхом, что пациент напишет жалобу за дорогостой или потребует бесплатно. Когда один пациент сказал, что Амарил много лучше, поняла, как же важна для него еда.
А еще можно так - отпустить его на несколько недель.

У меня тоже не велик опыт по работе с Оземпиком, но с теми, кому назначала, впечатление остаётся пока положительное. Но это не далеко зашедший диабет, конечно.
Трулисити почему-то реже, его есть только опыт у одного пациента, но тоже получилось неплохо.