Манифестация диабета у пациента 73 лет
 

Уважаемые коллеги, в последнее время так получается, что я ни месяца не могу обойтись без того, чтобы не обратиться к вам с какой-нибудь очередной проблемой. Но выхода другого не вижу. Помогите советом, если сочтете возможным – ситуация дурацкая, вопрос некорректный, но для меня лично ситуация абсолютно тупиковая.

Моему папе 73 года. Избыточный вес – 98 кг при росте 1 м 78 см. Страдает изолированной систолической гипертензией (давление на препаратах держится в основном в диапазоне 150/80, иногда правда бывают скачки до 180/90, но не очень часто), атеросклерозом, тяжелой подагрой (почти все время находится на нестероидных противовоспалительных в очень больших дозировках), хроническим (обменным?) пиелонефритом (в моче – небольшое количество белка, лейкоциты и эритроциты, гиалиновые цилиндры, эпителий плоский и переходный, все это в небольшом количестве).
Было 2 микроинсульта (преходящие нарушения мозгового кровообращения)

В настоящее время он пьет:
- нормодипин (10мг/сут)
- лизиноприл (20 мг/сут)
- Кардиомагнил (75/сут)
- Крестор (10 мг/сут)

Уровень липидов и холестерина на кресторе в пределах нормы.

Месяц назад папа перенес ТУР (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, операция прошла в целом благополучно, сейчас он постепенно «выкарабкивается»). Топик по поводу его аденомы, операции и всего с ней связанного лежит тут:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=107174

но, насколько я понимаю, прямого отношения к делу он не имеет, ссылку дала на всякий случай.
Теперь собственно о проблеме.

Год назад случайно померили папе тощаковый сахар домашним глюкометром: 6,3
На следующий день пошли в больницу и по всем правилам провели ОГТТ:
- глюкоза натощак: 5,75 ммоль/л
- через 2 часа после стандартной нагрузки: 5,92 ммоль/л
Уже тогда было понятно, что, по всей видимости, есть нарушение толерантности к глюкозе натощак, но делать с этим ничего не стали (позвонили эндокринологу, который консультирует маму - у нее уже три года как манифестировал СД 2 типа, - он сказал, что медикаментозное лечение не показано, и нужны только пищевые ограничения и физические нагрузки). Рекомендация была грамотная и своевременная, вот только выполнять мы ее не стали. :( Физические нагрузки при постоянной боли в суставах практически исключены (папа ходит-то с трудом, до работы еле-еле на трамвае, потом 8 часов в кабинете сидя за столом, потом обратно); а еда для папы всегда была той единственной роскошью, в которой он не терпел никаких ограничений. Так что образ жизни никак не изменился.

Три дня назад (чуть больше месяца после перенесенной операции), так же случайно вновь померили глюкозу натощак (тоже домашним глюкометром), уровень был 6,8. На следующее утро – 6,7. Сегодня – 6,6. Сегодня же посмотрели уровень глюкозы до обеда: 5,2, и через 2 часа после еды: 6,2.

Позвонили врачу, который консультирует маму. Врач сказал (учитывая наличие избыточного веса) начать прием метформина в количестве 500 мг один раз в день утром после завтрака. Прием начали, благо метформина дома предостаточно. :(

Вопрос вот в чем… я понимаю, что фиксирование утреннего уровня глюкозы крови на уровне 6,8 – это уже, по сути, даже не предиабет (который, наверное, был еще год назад), а практически доказанный диагноз сахарного диабета. Я понимаю, что при папином весе, анамнезе, стиле жизни этот факт не должен вызывать изумления. Лекарства он принимать будет… но менять стиль жизни отказывается категорически.
Я знаю папу, он неоднократно говорил, что на мамином месте ни за что не смог бы придерживаться диеты, и сейчас, когда тот самый день настал, он поступит так, как и говорил. Т.е. не откажется от белого хлеба, конфет, компотов и пр. Не откажется, и все. :(
Я вот уже год пыталась переломить ситуацию, проводила беседы, пугала и т.д. Без эффекта, т.е. вернее с отрицательным эффектом… В последние три дня я неимоверно активизировала усилия, но добилась только лишь того, что он спросил у меня: «Ты действительно так сильно хочешь испортить мне последние годы жизни?»

Больше я с вопросами соблюдения диеты к нему не подходила.

Да… так вот. Понимаю, что вопрос дурацкий, понимаю и разделяю ваше врачебные чувства, возникающие при столкновении с подобным пациентом, но все же… что нам делать? Диету он соблюдать не будет, физических нагрузок тоже никаких не будет. Но смотреть, как он умирает от диабета, я тоже не смогу. Что можно предпринять в подобной ситуации? Может, нужны более мощные сахароснижающие препараты? Может, имеет смысл сразу назначить инсулин?
Что мне надо сделать, чтобы помочь ему хоть как-то замедлить прогрессирование болезни?

Еще раз прошу прощения за подобный вопрос.

Добавлю вдогонку... последние дни у папы выраженное обострение подагры (отек и покраснение голеностопного сустава), анализ мочи с эритроцитами на все поле зрения и белком (это после ТУР, сказали. что еще какое-то время проверять мочу не надо). Антибиотики закончил пить 2 недели назад.
Замеры производились глюкометром Accu-Chek (тест полоски калиброваны обычно, т.е. "желтого кружочка" на них нет).
Сегодня тощаковый сахар - 7,3; перед едой (обедом) - 5,1; через 2 часа после обеда - 9 (за обедом выпил кружку пива :(, ел картофельное пюре, после обеда - яблоки). :( И это на метформине (500 х 1 раз раз в сутки). Почему-то после начала приема таблеток стало не лучше, а наоборот... сахара повысились.

Я понимаю, что глюкометры не используются для диагностики, но видимо уже нет смысла идти в лабораторию, при таких сахарах? И так с диагнозом все ясно?

ну допустим что есть нарушения углеводного обмена.. хотя по показаниям глюкометра мы диагноз обычно не ставим.
понятно что свою голову не пришьешь и в 73 года вырывать кусок изо рта не получится (хотя это могло бы улучшить состояние и по подагре, уберите хотя бы сахар, мед и варенье, по возможности больше овощей)
метформин как вариант да, креатинин в норме (нашла в урологической теме), но применение его при "выраженном обострении подагры" не очень желательно, само по себе обострение может вызывать повышение уровня сахара ... оценить это можно только в реале
ну и доза 500 это ни о чем (очень маленькая)
те ждать эффекта от 500 при отсутствии диеты и наличии сопутствующих заболеваний не стоит, оценить возможность увеличения дозы можно только при очном осмотре.

Уважаемая Валентина, спасибо Вам, и за отклик, и за то, что Вы все правильно поняли... да, свою голову не пришьешь. :( Тут я правда не могу изменить ситуацию - папа такой человек, что на него слишком "давить" не получается - он вообще замкнется и перестанет со мной обсуждать что-либо. :(
Насчет диабета он отмахивается и говорит, что в его возрасте такие нарушения углеводного обмена встречаются у каждого второго, просто он оказался дураком и зачем-то разрешил нам выяснить, если ли они конкретно у него... а обычно люди с глюкометрами под рукой не ходят и сахар себе в отсутствие жалоб не проверяют. :( Повышение глюкозы (вчерашнее) он тоже склонен списать на обострение подагры и на все еще продолжающееся постоперационное кровотечение (не на само кровотечение, конечно, а на продолжающееся воспаление - СОЭ еще высокая).

Быстрые углеводы, насколько это в моих силах, постараюсь исключить, сахар заменить на стевию, а конфеты и шоколад - на диабетические. От пива и компотов он, подозреваю, никогда не откажется. :(
Дозу метформина, конечно же, повысим, мама пьет 2500 в сутки, и папе повысим постепенно. Буду пытаться контролировать АЛТ, АСТ и креатинин.
Вы считаете, нет пока смысла переходить на что-нибудь более серьезное, амарил, инсулин?

вы услышали только то что хотели услышать.
об инсулине речи нет, решение о других группах сахароснижающих препаратах те только очно.

Да, понятно, спасибо.
Скажите пожалуйста, я так поняла, что и в целесообразности назначения метформина Вы не уверены? Из-за возможного формирования ХПН? Я, кстати, два дня ходила тут по ссылкам, и наткнулась на протоколы, в которых метформин преподносился как препарат первой линии у людей с избыточной массой тела и до 60 лет. Следует ли из этого то, что метформин у пациентов старшего (старческого) возраста не желателен? Какие-то побочные эффеткы или противовпоказния?

ЗЫ: инструкцию читала, там все стандартно - ХПН с уровнем креатинина ..., выраженная печеночная недостаточность, инфаркт миокарда.

креатинин нормальный, ХПН нет
меня больше волнует "выраженное обострение подагры"- не очень понятно что вы под этим понимаете-- метформин не показан при острых воспалительных процессах

Выраженное обострение - это когда НПВ он не пьет в таблетках, а вводит внутримышечно. :( Суставы сильно отекают, появляется выраженная гиперемия, если это ноги - невозможность ходить/стоять, если это лучезапястные, локтевые суставы, плечо - невозможность лежать, т.к. каждое движение причиняет боль. Обострение длится от 2 до 5-6 (как правило) дней, затем острый воспалительный процесс уходит, исчезает покраснение, затем постепенно уменьшаются отечность и болевые ощущения. Все это происходит на инъекционном диклофенаке.

После операции такие обострения стали возникать с периодичностью раз в неделю, а так как и длятся они примерно столько же, то получается "мигрирующая" боль - отпускает один сустав, вовлекается другой, и т.д.

Я прошу прощения за навязчивость, - понимаю, что на мой некорректный пост отвечать никто особенно не хочет (да и что тут ответишь, если человек заранее пишет, что рекомендации выполняться не будут?), но все-таки мне хотелось бы уяснить для себя вопрос с метформином.

Я внимательно и ежедневно изучаю все посты в этом форуме, стараюсь максимально разобраться в ситуации и экстраполировать... ну, на сколько могу. :) Так вот. В одной из тем Галина Афанасьевна писала:

"Наиболее безопасной признана стратегия использования метформина ( + к прежней стратегии) Препратат противопоказан у старых , пьющихи лиц с ХПН".

Возраст у папы старческий, пьет - бокал пива ежедневно или раз в три дня, ежедневно в кофе - 30 гр коньяка, больше вообще не пьет (ну, на редкий-редкий праздник пару бокалов сухого вина или ту же рюмку коньяка, но уже без кофе). Он "лицо пьющее" (имеется в виду в контексте приема метформина)? И по поводу ХПН. Сейчас по анализу мочи ориентироваться трудно, там все еще полно белка/эритроцитов. А как часто мы должны контролировать креатинин?

Я так и не знаю, надо ли повышать метформин - консультировались очно у очень хорошего эндокринолога, он сказал - можете оставаться пока на дозе 500 мг, можете добавить еще 500 вечером и посмотреть на самочувствие.

Папино самочувствие для меня очень важно, как и ближайшие и отдаленные прогнозы. Если смотреть по самочувствию - все пока хорошо, ничего добавлять не нужно, тем более с учетом возраста и ежедневного приема алкоголя (пусть и в малых дозах). Но риск осложнений при отсутствии адекватного лечения возрастает, мне же важен не только сиюминутный результат. :(

P.S.:Сахар крови натощак у папы сейчас в пределах 5,9-7,0. Исключили сладкое, компоты, мед, сухофрукты, в чай и кофе добавляем аспартам.

Сдайте анализ на гликозилированный гемоглобин. Это нужный показатель.

Здравствуйте! Повышению цифр сахара крови способствует сопутствующая патология. Пролечите подагру, пиелонефрит, возможно имеется хронический панкреатит. На фоне достигнутой компенсации повторить определение сахара крови в лаборатории (возможно они будут в норме) для уточнения диагноза диабет. Желательно исключить пиво и конъяк, они способствуют обострению подагры. Если он хочет двигаться, то наберётся силы воли. В таком солидном возрасте он работает, достойно уважения. Мне кажется он не захочет терять работу и прислушается к вашим советам. Понимаю с такими больными тяжело, бъёшься как горох об стену. Будьте с ним помягче. Можно пойти на хитрость и покупать меньше запретных продуктов (сказать что не успели в магазин). Сам он в магазин не пойдёт. На время отпустите ситуацию, не давите на него. Может он из противоречия, проявляет упрямство. Нужно проявить терпение и ласку. Покажите, что любите его.

Да, обязательно сдадим. Хотя с нашими лабораториями так тяжело - сколько раз мама не сдавала гликогемоглобин, столько раз ей и писали "6,0" при этом у нее за два-три месяца до этого мог быть относительно благоприятный период - сахара натощак от 6,6 до 7, а мог и неблагоприятный - тощаковые сахара от 7 до 8,5. :( Всякое бывало. Сдавали каждый раз в разных лабораториях. Я теперь ее на определение гликозилированного гемоглобина и затащить не могу, она спрашивает: а зачем? все равно результат будет 6,0. :)

У папы, конечно же, определим, это я так... сетую. :)

Спасибо Вам. :)
Я страюсь делать все именно так, как Вы пишите. И, конечно, надеюсь на лучшее. :)

"По всем правилам" означает - венозная плазма , и приведенные цифры - НОРМА

наверно , надо понять , что дианоз СД никого не радует и требуется адаптация к ситуации , что собственно лабораторной диагностики не было , и потихоньку адптироваться к ситуации - глазное дно , ноги , в настоящее время важно сохранять мир в семье и не быть слишком агрессивными - папе не 17 лет и были инфаркты - дислипидемия коректируется ?

Галина Афанасьевна, если "по всем правилам" означает забор венозной плазмы, то я ошиблась - нет, смотрели как раз капиллярную кровь. И было это год назад.

Инфарктов у папы, слава Богу, не было, а преходящие нарушения мозгового кровообращения были. Липидный профиль был значительно нарушен, но с тех пор, как он начал постоянный прием статинов (розувастин в минимальной дозировке) и холестерин, и липиды пришли в норму. Глазное дно не смотрели ни разу, но в общем-то и поводов особых не было, ноги с точки зрения эндокринолога тоже не смотрели, ортопеды - те да, смотрели, но давненько. В настоящий момент лодыжки сильно отечны (грешим на нормодипин). Давление после операции стало "прыгать" - теперь чаще 160/80, чем 140/70 (а ведь еще два месяца назад держалось!). Вообще, после ТУР ситуация со здоровьем как-то резко ухудшилась.

Папа не жалуется вообще ни на что и говорит, что у него все в порядке и что я паникерша. Я стараюсь не действовать ему на нервы, об агрессии и речи нет, но переживаю, конечно, очень. То, что он ограничил себя в сладостях - несомненный плюс, даже в том случае, если диабет только-только развивается, а вот вопрос с целесообразностью назначения метформина меня волнует. :(

Спасибо Вам за внимание к моей теме.