Лечение кисты.
 

Здравствуйте, уважаемые стоматологи. Прошу помощи в выборе тактики лечения большой кисты. Зуб 1 справа. Субъективно зуб ничем не беспокоит, при накусывании, температурных перепадах и прочих воздействиях не беспокоит. Неприятные ощущения только при надавливании пальцем возле крыла носа - боль не выраженная, словно на синяк нажимаешь. Так же беспокоит темное пятно на самом зубе. Спросила у врача, кариес ли это - сказал, просто дефект снимка, такой материал или пустота(откуда бы она?). Очно врач сказал искать хирурга для иссечения кисты через десну.
Зимой лечила другой зуб - он начал ныть. В процессе лечения выявили воспаление канала и кисту. Канал промыли, кисту через канал тоже. На сегодняшний день тот зуб(корни) по снимку в хорошем состоянии (фото 2).
Можно ли повторить эту процедуру с единичкой: распломбировать канал, промыть все, включая кисту и запломбировать снова? Спасибо за внимание.
[IMG][Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ][/IMG]
[IMG][Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ][/IMG]

Здравствуйте. Я бы посоветовала сделать КТ(в т.ч и 36 зуба). Если доктор возьмется за перелечивание канала,используйте эту возможность. Делать резекцию не вижу смысла. Это устаревшая зубосохраняющая операция. Важно пролечить канал от инфекции и тогда костная ткань начнет(должна) восстанавливаться. Делать операцию на неперелеченный зуб нет смысла,это приведет к рецидиву. Кроме того,надо обязательно пломбировать канал ретроградно(со стороны раны). В крайнем случае можно конечно перелечить,наблюдать в динамике и,если ничего не изменится,то сделать резекцию. Но это тот случай,если Вы не заходите удалять и устанавливать имплант. КТ является более информативным по сравнению с таким рентгеном. По поводу темного пятна надо разбираться. Может артефакт,а может и разрушение. Сложно сказать. На КТ будет видно.

Уважаемые доктора! Сделала КТ. У нас по одному зубу не делают, только челюсти сразу. Если не сложно, посмотрите. Первоочередной интерес - тактика лечения кисты переднего зуба (единички). Записана на 10 июня к доктору, который уже лечил мне кисту через канал. Второй вопрос - подходит ли шестерка слева снизу для протезирования или нет, удалить и поставить имплант? Ну и какие зубы еще требуют пристального внимания. Мне кажется нижняя пятерка справа тоже с начинающимися изменениями в районе корня. Буду очень признательна за ваше мнение.
Сделала архив на ДропМи, вот ссылка: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Если что-то не так - переделаю, опыт размещения КТ первый.

У меня не открылась Ваша КТ.

Подскажите, я что-то не так скопировала? Может не надо было в архив, а просто файлы в папке, как на диске?
Посмотрела диск. Если я правильно поняла, там идет файл-установочник для приложения просмотра КТ. Приложение называется Galaxi Galilios viewer. После его установки у меня все открылось.
такое вот у нас КТ делают :bn:

Постаралась вытащить снимки из программы просмотра КТ.
1. Шестерка слева снизу со стороны щеки: удалять и имплант или коронку?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
изнутри:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2. Пятерка справа снизу снаружи:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
изнутри:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
3. Мост 3 – 6 слева:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

4. Единички
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
5. Мост 4 – 6 справа, еще на временном цементе, можно снять:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

По моему дилетантскому мнению почти на всех корнях изменения. Что делать - даже не представляю.

Ну,выхода два: либо перелечивание,либо удаление и имплантация. Если терапевтом соблюден протокол лечения,то результат должен быть хорошим. Лучше,если лечение проводится под микроскопом. Но и другие факторы надо учитывать:степень разрушения зуба,возможность качественно пройти канал,квалификация врача(например,в Вашем случае есть выведение пломбировочного материала далеко за пределы верхушек корней)...Конечно свои зубы лучше,поэтому я всегда за лечение до последнего,тем более если костная ткань начнет восстанавливаться(это тоже плюс к будущей имплантации). Но,такое перелечивание + последующее протезирование требует финансовых вложений,которые соизмеримы в принципе с имплантатом. Так что,если доктор возмется,то,думаю,есть смысл воспользоваться случаем,но лечение должно быть качественным.

Спасибо за ваше мнение!
Это рекомендации ко всем зубам?
Или к единичке?

Это рекомендации ко всем зубам с периапикальными изменениями. Если единичка не будет поддаваться лечению,то тогда удаление. Никаких резекций,это пустая трата времени. Но,выбор конечно за Вами.

На чём основано столь радикальное мнение?
По данным РКИ при грамотном исполнении успешность апикальной хирургии около 90%:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемые доктора, прошу вашего мнения по поводу предложенного плана лечения. Посетила терапевта и хирурга. Единогласны во мнении, что терапевтическому лечению не подлежит ввиду огромного размера кисты. Предложили такой план:
1. Проверить на витальность соседнюю двойку и в случаее гибели нерва запломбировать канал (корень двойки со слов хирурга по КТ вовлечен в процесс). Если нерв даст ответ - оставить зуб (двойку) живым.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
2. Сделать резекцию корня без гарантии, потому что удалять надо значительную часть - киста заходит почти на половину корня.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
3. Заполнить полость костным материалом.
4. Вывести зуб из контакта на 2 месяца, потому что стенки кости,особенно спереди, очень тонкие и зуб может быть при накусывании вывернут.
5. Вернуть зуб в прикус.
Цена вопроса без работы терапевта (п.4 - 5) - от 11 до 17 т.р., в зависимости от объема костного материала.
Продублирую ссылку на КТ на всякий случай (КТ+программа просмотра): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Первый пункт правильный - проверить соседний зуб на витальность нужно.

С остальными же - проблемы. Про такую третьестепенную манипуляцию как выведение зуба из прикуса доктора упомянуть удосужились, а про ретроградное пломбирование нет в плане ни слова. А ведь Вам уже говорили, что это ключевая составляющая качественного лечения. Без неё прогноз намного хуже.

Объём резерцируемой части корня не зависит от размера очага костной деструкции. Трёх миллиметров вполне достаточно. Опять же при условии обязательной ( и качественной) ретроградной пломбировки канала.

Терапевтическое лечение также мало зависит от размера очага поражения. Положительные исходы бывают и при большей деструкции кости. Только для этого нужно тщательно проанализировать причины предыдущего неудачного лечения. Почему при такой неплохой рентгенологической картине пломбировки канала киста всё же выросла? Чем пломбировали канал? Как? Полноценно ли его медикаментозно и механически обрабатывали перед пломбированием?

Заполнение или незаполнение полости костным материалом мало влияет на исход. Адекватная стоимость апикальной хирургии (с ретроградным пломбированием!) порядка 50 тысяч рублей. При такой цене костный материал составляет около 10% расходов - добавлять его или нет (и какой объём) уже не так критично отражается на общей сумме. Можно даже отдать решение этого вопроса на усмотрение пациента.

Спасибо за ваше мнение.
Пломбирование со стороны корня включено в план. Хирург сказал, что это "само собой разумеется". Поэтому я не выделяла отдельным пунктом. Обязательно уточню этот момент на повторной консультации (входит ли в озвученную стоимость и будет ли проводится одномоментно с операцией).
По ценам у нас в среднем по городу так и есть. Вот прайс одного из дорогих по местным меркам Дома стоматологии:
То есть у нас как раз основная цена за биоматериал получается.
На ваш взгляд, при ретроградном пломбировании у зуба высока вероятность сохранения?
Имплант у нас порядка 45 - 50 т.р. Я уже 2 поставила, все прекрасно.

Я постараюсь найти, где делали и чем. Но это точно был рядовой частный стоматологический кабинет с классическим стоматологом, в клиники хожу только последние 3 года. Думаю, все препараты были максимально распространенные и недорогие. Моя терапевт, собственно, тем и аргументировала, что канал закрыт надежно, не факт, что она сможет его пройти без ущерба для зуба (неизвестно, что в канале) и что прочистить кисту такого размера не сможет - "не достанет".

Уже можно не узнавать - и так понятно, что качество предыдущего лечения было низким. Что ж, тем выше шансы благоприятного исхода при грамотном перелечивании. Причём обоими способами: как ортоградным (Вы называете его терапевтическим) так и ретроградным.

На мой взгляд у зуба высокая вероятность сохранения. Только не при стоимости 1080 рублей за ретроградное пломбирование. Это катастрофически низкая цена за такую работу (ниже себестоимости). Обусловлена она полным отсутствием уверенности в положительном результате у врача (или у руководства клиники). Поэтому вместо достойной оплаты (на порядок выше), которую не могут запросить, берут копейки лишь бы не усилить гнев пациентов при неудачном исходе ещё и суммой лечения.

А цены в разных городах могут отличаться лишь за счёт разной стоимости аренды помещений. Это не более 10% от суммы. Остальные расходы одинаковы. Если разница больше - значит качество ниже. При 11-17 тыс рублей положительный прогноз существенно хуже приводимых уже мною 90%.

Хорошо, запишусь на консультацию к другому терапевту. Может возьмется ортоградным способом лечить.
Если же придется ретроградным - как лучше фиксировать итог пломбирования канала? Сделать еще КТ?
Небольшая ремарка: Самое обидное, при подготовке к имплантации в 17 году делала панораму. Она оказалась такого низкого качества по центральным зубам, что практически ничего не видно. Но коренные были видны и докторам этого хватило. Сейчас посмотрела ее - затемнение есть, но бесформенное какое-то, сильно все размыто и стянуто к центру. Жаль, что доктор не просил КТ. Тогда и кисту бы заметили, и в двух зубах, подготовленных к "коронованию", нашли бы непролеченные 4е каналы. Сейчас придется их перелечивать, снимая мост - тоже кисты пошли.

Для центрального резца достаточно прицельных снимков: в день операции, затем через 6-12 месяцев регулярный контроль. Через 4 года по наличию/отсутствию очага поражения делается окончательный вывод об успешности лечения.

Ну вот, уважаемые доктора. Позади операция по резекции верхушки корня. Соседний зуб живой, нерв сохранили, кариес пролечили.
Киста была очень большая, порядка 1,5 см. Отвезла на гистологию.
Хирург делал очень опытный, но, увы, решил, что пломбировочный материал в канале виден очень хорошо и вообще канал не трогал, только отполировал корень. Было воспаление, возможно по этой причине анастезия сработала не полностью, боль как при лечении обычного кариеса "наживую". К слову, при установке двух имплантов одновременно боли вообще не было, а тут пришлось потерпеть. Снимок сразу после операции тоже не назначили, а я немного в оглушении после процедуры, сама не вспомнила.
Назначили антибиотик.Сейчас жду снятия швов. Ничего не беспокоит, боли после операции не было совсем. Зуб "кусабельный" на мягком, на плотном не проверяла, естественно. Вот такие дела, если кому то интересно ))
П.С. По цене взяли 7 т.р. Обещали взять 10 т.р., но из-за воспаления заполнили полость более дешевым материалом, который приживется с большей вероятностью, учитывая это самое воспаление.

Выскажу свое мнение.
Плохо,что опытный хирург так решил. Как раз одним из важных этапов в резекции является ретроградная пломбировка канала. А иначе смысла в этой операции нет. Канал остался инфицирован и не закрыт со стороны культи. А что это значит? - со временем возможность рецидива. Ведь именно инфекция в канале и привела к возникновению "кисты".
Что касается костного материала...что значит дешевый(???) приживется с большей вероятностью? И зачем вообще он туда нужен? Как раз,наоборот,в инфицированной среде остеопластический материал может и не прижиться. Ну уж коле его ввели,то его обязательно надо изолировать мембраной. В послеоперационной костной ране образуется сгусток крови,после чего костная ткань прекрасно восстановливается сама. Надо понимать,что не существует биоматериалов,ускоряющих регенерацию. Кроме того,от марки,производителя или страны происхождения биоматериала мало,что зависит. Все существующие в мире графты и барьерные мембраны работают одинаково, по одним и тем же биологическим законам. Вот и все.
Ну и конечно желаю Вам,чтобы зуб дольше радовал отсутствием обострений и рецидива.

Спасибо за мнение! Хирург не стал скрывать вероятность рецидива, был честен в этом вопросе. Он на этапе консультаций рекомендовал перелечить канал, чтобы было больше шансов на благополучный исход.
Но терапевты с ним не были солидарны. Несколько консультаций - и никто не взялся за это дело. Аргументы - канал запломбирован очень давно, неизвестно чем. Значит риск перфорирования корня высок, плюс на зубе огромная пломба и объемная реставрация, что не добавляет шансов на успех. Ну и было мнение, что если вдруг канал не инфицирован сейчас, то обязательно инфицируется, если будет задета киста, которая спустя столько лет стала проявлять себя (воспалилилась?). Не взялись, вобщем до резекции.
Отсюда вопрос: имеет смысл перелечить канал спустя 6-12 мес, при условии хорошего поведения зуба? Или теперь пусть все идет как идет под рентген контролем?

Про названия материалов поинтересуют на снятии швов.

Не киста инфицирует канал,а инфекция в канале зуба (в данном случае некачественно ранее вылеченного) является причиной деструкции кости вокруг корня. Это иммунный ответ костной ткани. В самой кости нет микроорганизмов,способных приводить к деструкции. Именно поэтому и надо было ретроградно закрыть канал. Это хоть как-то защитит от дальнейшего инфицирования. Что и требовалось от хирурга. Наблюдайте пока в динамике.

Мне кажется, вы немножко не поняли.
Риск перфорирования - это при обычной распломбировке канала, а здесь разговор про ретроградную. То есть разрезали десну, удалили кисту и верхнюю часть корня, а потом запломбировали корень изнутри, со стороны этого разреза. Прямо во время операции по резекции. И потом зашили всё это.
Риска перфорации там нет и реставрация снаружи ни при чём. Зато позволяет герметизировать корень.

Это выглядит примерно так:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо за пояснение, но про риск перфорирования говорили терапевты, у которых я пыталась перелечить канал до резекции.
Очень жаль, что у моего лечащего врача такая нелюбовь к ретроградному пломбированию оказалась. И как я поняла, общаясь с докторами в родном городе, ему в принципе не придается большое значение.

Уточнила сегодня по материалу - Калопол КП-3 положили после операции.

Уважаемые доктора, в случае рецидива (ттт, чтоб не сглазить) теперь только удаление зуба будет доступным способом лечения?

Колапол абсолютно бесполезный материал. От слова - совсем.
Думаю,что лучше пока оставить этот зуб под наблюдение. При отсутствии положительной динамики - удалить и установить имплант.
Что касаемо нелюбви к ретроградной пломбировке,то скорее всего доктор не владеет этой техникой,не знает чем пломбировать,не понимает механизма возникновения деструкции к/тк при периодонтите или действительно не хочет. Ничего личного,но мне такой подход не понятен.

Добрый день, уважаемые доктора! Прошу помощи в оценке состояния зубов перед очередным протезированием.
Из проведенных манипуляций:
1. Резекция верхушки корня единички сверху.
2. Перелечивание каналов (включая поиск 4го канала) в 6 и 7 зубе справа сверху. Каналы нашли, пролечили. Лечили настолько качественно, насколько это у нас в городе возможно (с коффердамом и апекслокатором).
3. Установили 3й имплант на место 6ки слева снизу. Установили формирователь десны, который неожиданно выпал спустя 10 дней после снятия швов. Завтра иду ставить его на место.
4. Сломался край зуба у пятерки снизу справа буквально на днях.

Что предлагают: Переделать мост сверху справа ( 4 - 5 - 6), поставить новый мост на вкладки. 7ку так же под вкладку и коронку.
Как вариант - мост 4 - 7, все зубы с вкладками.

5ку снизу справа - - вкладка+коронка.

Попробую снова прикрепить 2 КТ в динамике (март и сентябрь 21 г.). Надеюсь, удастся посмотреть. Все открывается мучительно долго.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

КТ посмотреть не удалось, но ОПТГ открылись. По ним:
16 и 17 зубы - динамика положительная, можно протезировать.
14 зуб - с небольшой кистой остался (его лечили вообще?).
45 зуб - никаких проблем нет, можно протезировать.
11 зуб - мартовская ОПТГ не информативна из-за колапола. Но если сравнивать с КТ, выложенной Вами в мае 2020 г., то динамика положительная, правда очаг резорбции кости ещё большой. Лучше продолжить наблюдение, с коронкой пока не торопиться.

Спасибо за ваше мнение!
14 зуб не был перелечен. Нужно переделать каналы?
Как вы считаете, протезировать лучше на вкладках или без?
Эх, так жаль, что наши КТ не открываются.

Воспалительный процесс у верхушки 14-го есть. Не перелечивать его можно было бы только, если раньше киста была ощутимо больше. Для этого нужен более древний снимок (желательно со времени последнего лечения каналов).

Показания к культевым вкладкам зависят от степени разрушения зуба: чем меньше осталось твёрдых тканей - тем более в них необходимость. По рентгену (КТ) это оценить сложно - тут нужен визуальный осмотр в разобранном состоянии.

Еще раз благодарю. Снимок 14го поищу, каналы лечили перед протезированием не так давно. ОПГ точно есть.

Еще раз добрый вечер. Нашла только малоинформативную ОПГ. Постаралась сфотографировать с дисков КТ от мая 20года и последнего кисту на 14 зубе примерно в одинаковых проекциях. На мой взгляд, динамика отрицательная. Первые 4 - фото 20 года, остальные - с сентябрьского КТ.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям][/url]

Да, 14-й зуб лучше перелечить перед протезированием.

Пойду к тому же доктору, который лечил 16 и 17 )