макроаденома гипофиза
 

Здравствуйте, коллеги.

Ко мне обратился пациент у которого на МРТ обнаружили макроаденому гипофиза 15 мм.
единственная жалоба - постоянная головная боль.

ТТГ - 3,27
СТГ - 0,236 нг/мл (<3,33)
АКТГ - 53,86 пг/мл (7,2 - 63,3)
пролактин - 88,73 нг/мл (2,6 - 13,13)

пересдали пролактин

общий - 103 нг/мл (4-15,2)
мономерный - 36 (3,4 - 18,5)
макропролактин - 65,2% (> 60% - макропролактин позитив)

я поставила диагноз - гормонально-неактивная макроаденома гипофиза. и направила к нейрохирургу.


Но пациент все же решил лечиться достинексом.

через месяц пришел с пролактином - 0,08 (при верхней норме до 15) и сказал, что голова больше не болит. Повторно сделал МРТ с контрастом, где макроаденома 14 х13х12 мм

вопрос - нужно ли мне повторить анализ пролактина с разведением
или диагноз поставлен?

Разведение крови не нужно от слoва совсем: oпухоль слишком мала, чтобы дать hook effect. Пролактин был высоковат из-за давления опухоли на гипофиз плюс серьезная макропролактинемия.
МРТ нефункционирующей опухоли через месяц после начала лостинекса слишком рано сделана: я бы ранее 6 месяцев и не пытался. Высокий % НФА сморщиваются достинексом частично, но это требует времени.
Ocтальные функции гипофиза нормальны? Зрение не поражено? Тогда волноваться нечего, операцию можно запросто отложить. А если сморщится, то и вообще не надо.

Головные боли прошли( диафрагма свободна), чувствует себя хорошо?

Aсимптоматическому больному трудно улучшить самочувствие:-)

Спасибо большое, профессор)

сделаю МРТ через полгода.

Т.е. даже если макроаденома нефункциональная (но не сдавливает хиазму), можно попробовать назначить достинекс и наблюдать?

Совершенно верно.
См.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Это дебат, за и против.

Марселло знал точно, что достинех в 60-80% случаев сморщивает или как минимум стабилизирует рост нефункционирующих опухолей, но просто взял на себя неблагодарную роль мальчика для битья. Раз дебат, то кто-то же должен быть против, даже если дебат о том, кругла ли Земля:-)

Простите, что начинаю говорить на общие темы, но это важно.


Любое медицинское вмешательство должно принести пользу больному. Всегда надо спрогнозировать пользу против риска.
У больных с НФА есть 5 основных потенциальных проблем:
Присутствующие:
-головная боль
-нарушения зрения
-гипопитуитаризм.

Потенциальные в будущем:
- прогрессия роста
- апоплексия
Последние 2 непредсказуемы, но почти всегда встречаются при больших макроаденомах (> 2.5-3 См). Поэтому все больные с опухолями гипофиза должны быть под наблюдением.

Мы же имеем дело с "сегодняшним днем". Если жалоб и симптомов нет и гипофиз работает нормально, то что мы будем лечить? Опухоль, а не больного? Нет такого понятия как операция без риска. Не говоря уже о кровотечениях в ложе опухоли с потерей зрения и инфекциях, просто общая анестезия несет риск смерти от 1:100,000 до 1:3,000 по разным статьям. Это зависит от выбора больных и от профессионализма анестезиолога. Так что, если какое-либо лекарство сморщивает или останавливает прогрессию роста, то зачем нужна операция?
У Вашего больного достинекс устранил головные боли, что уже намекает на сморщивание и дает хороший шанс на еще большее сморщивание опухоли или хотя бы на прекращение ее роста.
Заместить утерянные гормоны и следить за жалобами и МРТ необходимо в любом случае.
Если будет прогрессия на достинексе, тогда звонок профессиональному гипофизарному нейрохирургу. До тех пор риск операции намного выше риска достинекса.

Во всем мире одна и та же проблема: эндокринологи, воспитанные на диабете и щитовидке с остеопорозом и ожирением, плохо понимают как лечить больных с гипофизарными проблемами , боятся своей тени и посылают к нейрохирургам любую МРТ фитюльку в гипофизе (а их 20% в общей популяции). А множество нейрохирургов только и рады эту фитюльку удалить (" мой второй случай!"). Это отчасти вина обоих ( за литературой никто следить не запрещал), но в основном их беда: плохое образование с неписаным правилом "что часто, то и важно, а что редко, так пронесет". Платят за это больные люди.

Отдельное спасибо за "общую тему" ).
Любое Ваше замечание ценно, профессор.
Да, к сожалению, опыт ведения пациентов с макроаденомами гипофиза никакой.

поэтому еще вопрос::ah:

Для лечения таких пациентов указаны дозы достинекса не менее 1 мг/нед.

Если у пациента головная боль проходит на 0,5 мг/нед (+ повышается либидо), можно ли ориентироваться на это при определении дозы?
или всё же дозу надо постепенно повышать?

(человек на ответственной работе, не хотелось бы эксцессов).

Стандартной дозы достинекса нет, как и стандартной дозы инсулина, тироксина и банальных анти-гипертенсивных.
Как и со всеми лекарствами, доза должна быть минимальной дающей желанный эффект.

От простоты душевной обычно начинают одну таблетку (0.5 мг) два раза в неделю.
Иногда приходится давать более высокие дозы, и тогда начинаются волнения по поводу побочных эффектов, как и со всеми другими лекарствами.
Но более низкие дозы это не проблема, с ними можно расслабиться.
Чистая фармакокинетика достинекса склоняет к двукратному приему в неделю, типа раз в субботу, раз в среду, или любая другая схема, удобная для больного.

Kак понимаю, oн берет одну целую таблетку в неделю? Так? Достинекс долгодействующее лекарство, и такой прием ему устранил боли и вроде бы сморщил опухоль. Чего еще надо? Или уж если хотите добиться абсолютно стабильного его уровня, то полтаблетки два раза в неделю, тогда перемерьте пролактин через месяца три. Выбор ваш. Но зачем все это? Идеальное это злейший враг достаточно хорошего.
Вот если опухоль начнет расти, тогда надо дозу повышать до максимума 1 мг два раза в неделю: выше этого начинаются побочные эффекты. Тут уж надо искать профессионального нейрохирурга.

Помните Гиппократовское “ Что зелья не лечат, то нож лечит; что нож не лечит , то огонь ( радиотерапия в 21 веке) лечит; но что даже огонь не лечит, то неизлечимо” ?

Эта схема работает до сих пор с небольшими оговорками: транссфеноидальная нейрохирургия , особенно эндоскопическая, оттеснила лекарства на второе место в отдельных случаях, но фармакология подтянулась и возвращает себе первое место. Это называется прoгрессом. Разве что краниофарингиома пока абсолютно требует радиотерапии. Но свежие и пока ‘эмбриональные’ работы показывают потрясающие результаты некоторых лекарств. Сотни диссертаций и тысячи просто статей были посвящены хирургическому лечению язвенной болезни. Кто это теперь делает? Пару недель антибиотиков , и вся недолга. Так что, господа терапевты, все еще впереди, держим хвост пистолетом:-)

Не могу не сказать- на прилавках книжных и в сети должна появиться ( или появилась) дивной красоты синенькая книжка , чьё рабочее название « нейроэндокринология для чайников» сменилось вполне приличным академическим « основы клинической нейроэндокринологии»
Во многом эта книга, в числе редакторов которой проф А Баркан и Ваша покорная слуга , своим появлением обязана в том числе этому форуму