Тиреотоксикоз - ДТЗ?
 

Уважаемые коллеги, прошу помощи, на форуме врачей-эндокринологов написать почему-то не могу.
Пациентка 160 см, 60 кг, 45 лет, менс в норме, лекарства и БАДы не принимала, в октябре 2018 г. прошла обследование - УЗИ щ.ж. 6 см.куб., ТТГ 2,5, жалоб не было
26.12.2018 г. появилась потливость, учащенное сердцебиение, раздражительность (ТТГ 0,009 (0,34-5,6), св.Т4 22,37 (9,1-15,96), АТТПО (203 (0-30), АТТГ - 1161 (0-100), АТТПО - 203 (0-30)) - энд. назначен тирозол в дозе 20 мг, анаприлин для урежения ЧСС
26.01.2019 г. (через месяц, на фоне приема 20 мг тирозола), состояние нормализовалось (ТТГ 0,001 (0,34-5,6), св.Т4 16,44 (9,1-15,9), на фоне улучшения начинает пропускать прием препарата
01.02.19 она попала ко мне на прием, мы пересматриваем св.Т4 - 12,74 (9-19,05), св.Т3 - 4,98 (2,6-5,7), АТТПО и АТТГ больше 1000 (не направляла :ab:, лаборатория случайно посмотрела), даны рекомендации снизить дозу тирозола до 10 мг, отправила на АТрТТГ (18.03.19 г. - 4,6 (0,0-1,0) повышены). Офтальмолог - экзофтальма и признаков ЭО нет
28.02.19 - пациентка не принимает тирозол с 01.02, на этом фоне св.Т4 16,98 (9-19,05), св.Т3 7,27 (2,6-5,7), УЗИ щ.ж. - объем щ.ж. 5,87 см.куб., структура неоднородная за счет чередования мелких гипо и изоэхогенных зон с нечеткими контурами, васкуляризация паренхимы значительно усилена. Закл: диффузные изменения щитовидной железы по типу АИТ.
Появилась возможность сделать сцинтиграфию (Тс-пертехнетат) от 12.03.2019 г. -
суммарный коэффициент захвата индикатора щитовидной железы 2,15% при норме 1-2%, распределение равномерное, без признаков очаговых образований. Закл - признаки незначительной гиперфункции щ.ж., 13.03.2019 г. ТТГ 0,0011, св.Т4 - 16,15 (9-19,05), св.Т3 - 7,05 (2,6-5,7)

Как поступить в данной ситуации? конечно не совсем вовремя и последовательно проведена диагностика, но наблюдала я ее не с самого начала заболевания и пришлось ждать результаты АТрТТГ и сцинти. С одной стороны дз ДТЗ подвержден антителами к рТТГ, с другой стороны смущают результаты сцинтиграфии, небольшие размеры железы, заключение УЗИ.

Спрашиваю и сомневаюсь вот почему - наблюдаю другую пациентку с очень похожими результатами анализов (в 2017 г. ДТЗ, АТрТТГ 5,6, сцинти не проводилась (не было возможности) она получала лечение по схеме блокируй-замещай, но подбор дозы был крайне сложный, можно сказать, что все это время мы меняли дозы, в итоге через 6 мес. АТрТТГ был 1,0, через год лечение было отменено (тирозол 10 мг, л-тироксин 88 мкг) и через 3 месяца на отмене ТТГ был 60,0, св.Т4 = 5,2. В настоящее время уже год пациентка на 75 мкг левотироксина.

Знаю, что при определении АТрТТГ смотрят общий титр и они могут быть не стимулирующими, а блокирующими, но как построить диагностику в таких сомнительных случаях?

Но ведь накопление повышено, антитела есть- в чем проблема?

проблема наверное в восприятии) маленькая щитовидная железа, накопление на 0,15% повышено всего лишь, всего понемногу

прекрасно - больше вероятность выздоровления

Сцинтиграфию делали на фоне тиреостатика, не особо информативно то...

Тирозол не препятствует поступлению йода/ технеция в железу, что нам известно из механизма действия тиростатиков и не засовывает йод в железу при деструкции.

Хм... Ну деструкцию то мы бы увидели, но ведь на фоне приёма тиреостатика функция железы снижается, соответственно и захват РФП тоже? До приёма он бы повыше был бы?

Возможно. Захват должен нормализоваться к моменту принятия решения о прекращении терапии, это один из предикторов стойкой ремиссии.
Но ведь наша история предельно коротка.

2.5 месяца от начала приема до сцинти.
Там, куда я направляю на сцинтиграфию говорят делать как минимум на фоне 2 недельной отмены тиреостатика... Буду знать, что это не обязательно. Хотя я практически всегда направляю на сцинти до терапии

Галина Афанасьевна, спасибо Вам большое за помощь. Продолжая тему сцинтиграфии, хотела уточнить - всегда отправляла пациентов после РЩЖ на сцинтиграфию с йодом, а сегодня в выписке увидела сцинти с технецием🤔 Всегда считала, что йод/технеций для диф диагнозов с сохранной ЩЖ, а йод для поиска функционирующей ткани и отдаленных метастазов. Уважаемые коллеги, подскажите, как правильно?

Не смертельно