Подострый тиреоидит
 

Добрый день! Меня зовут Екатерина, возраст - 30 лет, рост - 158 см, текущий вес - 48,6 кг (стандартный до заболевания - 53-55 кг).
Впервые обратилась к эндокринологу в начале декабря с жалобами на боли при глотании, зевании, дотрагивании в середине шеи слева, продолжающиеся 2 недели (сначала думала, что горло болит, так как голос был осипший, хотя место локализации боли было нехарактерно для простуды).
Назначены: УЗИ ЩЖ, общий анализ крови и гормонов.
Результат (09.12.2014): общий анализ - в целом норма, кроме СОЭ - 22 (1-20), антитела к тиреопероксидазе - 1,15 (0-5,61), ТТГ - 1,2233 (0,35-4,94), Т4 - 12,88 (9-19), Т3 - 4,62 (2,62-5,69).
УЗИ от 05.12.2014: расположение ЩЖ - типичное, Визуализируется: правая доля, левая доля, перешеек
Размеры: толщина перешейка: 3 мм, размеры правой доли - 14ммХ16ммХ52мм, объём - 5,5 см3, размеры левой доли - 14ммХ16ммХ52мм, объём - 5,3 см3. Контуры: ровные, четкие, Капсула - четкая непрерывная, Эхогенность паренхимы: выше эхогенности подчелюстных слюнных желез. Эхоструктура: в правой доле гипоэхогенные образования до 3 мм и до 5 ммХ4 мм неоднородной структуры с четкими ровными контурами, в левой доле гипоэхогенная зона без четких границ капсулы и контуров до 14ммХ10 мм гиповаскуляризована неоднородной структуры. ЦДК: кровоток усилен умеренно. Лимфоузлы: не увеличины, не изменены.
На основании данных обследований врач исключил проблемы с ЩЖ и направил к ЛОРу. ЛОР не обнаружил замечаний со своей стороны и направил к неврологу, который предположил, что боль может быть связана с напряжением мышц в шее. В конце декабря (29.12) муж пришел домой с ОРВИ (или гриппом - кашель и высокая температура), на следующий день у меня тоже появилась простудная боль в горле и насморк. Высокой температуры не было - до 37,5. 02.01.2015 к вечеру поднялась высокая температура и усилилась боль в нижней части шеи, простудные явления при этом ослабели и почти не беспокоили. В течение нескольких дней боль появилась и с правой стороны. От боли и температуры немного помогал парацетамол, но улучшения состояния не наблюдалось.
УЗИ ЩЖ 06.01.2015: расположение ЩЖ - типичное, Визуализируется: правая доля, левая доля, перешеек
Размеры: толщина перешейка: 0,36-0,49 см, размеры правой доли - 4,72смХ1,61 смХ1,42см, объём - 5,36 см3, размеры левой доли - 5,06смХ1,99смХ1,7см, объём - 8,5 см3. Контуры: неровные, четкие, Эхогенность: смешанная. Эхоструктура: неоднородная.В правой доле определяются гипоэхогенные узловые образования овальной формы с четкими контурами, аваскулярные при ЦДК размерами 0,51-0,6-0,6 см, 0.72-0,62-0,6, 0,48-0,48-0,5 см, 0,41-0,45-0,5 см, 0,84-0,66-0,81см. В левой доле определяется изоэхогенный неоднородный узел овальной формы с четкими неровными контурами, с тонким гипоэхогенным ободком, перинодулярным кровотоком при ЦДК (слияние нескольких узлов) размерами 3,17-1,49-1,43 см (объём - 3,58 мл). Неоднородность структуры узла за счет слияния нескольких узлов. В проекции перешейка левой доли определяется гипоэхогенный однородный узел овальной формы с четкими контурами 0,53-0,36-0,29см, аваскулярный при ЦДК. Лимфоузлы: определяются лимфатические узлы до 0,53см. слева, переднешейные, с четкими, ровными контурами, округлой формы, без усиления кровотока при ЦДК. Рекомандовано проведение ТАБ.
УЗИ мягки тканей шеи 06.01.2015:УЗ-признаки переднешейной левосторонней лимфаденопатии.
Общий анализ крови от 06.01.2015 – лейкоциты – 11,8, СОЭ – 56.
Назначено проведение ТАБ и курс антибитокив (Флексид), повторный осмотр ЛОРа, хирурга (под вопросом – боковая киста шеи).
ТАБ проведена 10.01.2015 – правая доля – цитологическая картина коллоидного узла. Показаний к оперативному лечению на момент осмотра нет.
Анализ крови 08.01.2015 – СОЭ – 58, С- реактивный белок – 26,324 (0-5).
Анализ крови 11.01.2015 – СОЭ – 55, на фоне приема антибиотиков 4 дня.
Анализ крови 18.01.2015 – С - реактивный белок 86,76мг/л (0-1), СОЭ – 50 (2-20).
С 17.01.2015 назначен новый курс антибиотиков (цефтриаксон, 2 раза в день внутримышечно), 3 капельницы метрогила.
УЗИ ЩЖ от 19.01.2015: Щитовидная железа увеличена, типично расположена, обычной формы, контур ровный, чёткий, ассиметрична (правая доля больше левой доли, к тому моменту боль сконцентрировалась справа, слева постепенно болеть перестало). Капсулы железы прослеживаются на всем протяжении. Правая доля: 23Х25Х49 мм, объем – 13,4 см3, левая доля – 16Х23,2Х42,1мм, объем – 7,4 см3. Перешеек – 5мм.Суммарный объем – 20,8см3. Очаговых образований не определяется. Региональные лимфатические узлы – увеличены в размерах с обеих сторон до 20 мм, обычной формы с четко контурируемой капсулой, с сохраненной кортико-воротной дифференцировкой и без видимых признаков специфического поражения.
Анализ гормонов 19.01.2015: Т3 – 1,97 (1,3-3,1), Т4 – 21,1 (12-22), ТТГ – 0,01 (0,27-4,2), антитела к ТПО – 127 (0-34), Антитела к тиреоглобулину – 50,5 (0-115).
Настоятельно рекомендовано сканирование с поглощением.
МРТ мягких тканей шеи от 19.01.2015: МР картина увеличения размеров, неоднородности структуры и сигнальных характеристик ЩЖ с наличием узловых образований. Лимфоаденопатия. Выявленные изменения необходимо дифференцировать между изменениями воспалительного характера и аутоиммунным тиреоидитом.
С 22.01.2015 поставлен диагноз подострый тиреоидит и назначен курс преднизолона (оперативно сделать сканирование не получилось, т.к. не было реактивов и, поскольку я мазала палец йодом, сказали, что его можно делать только через 2 месяца. В итоге другой врач назначил преднизолон без сканирования). Стартовая доза – 30 мг (3-2-1).
Результат анализов 27.01.2015: лейкоциты 13,3, СОЭ – 46, С-реактивный белок – 6,5 (0-5), Т4 – 35,61 (7,9-19,3), Т3 – 7,22 (3,67-10,63), ТТГ – 0,015 (0,3-4,6)
С 29.01.2015 – снижение преднизолона на 1 таблетку (осталось 3-2)
Результаты анализов 02.02.2015: Т3 - 22,38 (7,9-19,3), Т3 – 5,99 (3,67-10,63), ТТГ – 0,016 (0,3-4,6), лейкоциты – 13,8, СОЭ – 16, С-реактивный белок – 1,5.
С 04.02.15 – снижение дозы преднизолона на 1 таблетку (осталось 3-1).
В первых числах февраля на фоне снижения начала появляться боль в правой доле. На 4 таблетках усилилась, особенно ярко выражена была по утрам, к вечеру стихала. Боль при глотании, зевании (особенно ярко выраженная), в первой половине дня – при пальпации.

Результаты анализов 10.02.: лейкоциты 15,3, СОЭ 14, С-реактивный –белок- 5,6, Т4 – 12,7, ТТГ – 0,016.
Несмотря на появление болевого синдрома, с 12.02.2015 доза снижена на полтаблетки. В связи с сохранением болей – с 15.02. – фонофорез с гидрокортизоном на область ЩЗ справа по три минуты, 0,4, 7 раз.
На третий день фонофореза боль несколько уменьшилась.
Результаты анализов 17.02.2015: Т4 – 12,62, ТТГ – 0,039, С-реактивный белок – 22,9, СОЭ- 7 (но есть основания сомневаться в достоверности данного показателя).
С 17.02.2015 – доза преднизолона увеличена на полтаблетки (2-1-1).
Назначен тирозол по полтаблетки 1 раз в день.
Результаты анализов 24.02.2015: Т4 – 11,65, ТТГ – 0,029, СОЭ – 14, лейкоциты – 11, С-реактивный белок – 2.
Боль в правой доле существенно снизилась, но сохраняется некий дискомфорт (слева не беспокоит). Трудно идентифицировать (глотать и зевать не больно, дотрагиваться не больно, но какой-то дискомфорт есть).
Делала еще 2 УЗИ (одно 04.02, второе 09.02) в разных местах. Данные не привожу, т.к. существенно расходятся (объем левой доли на одном УЗИ 1,35, на другом 4,3, например).
Повторное МРТ мягких тканей шеи от 16.02.2015: ЩЖ ассиметрична за счет небольшого увеличения размеров правой доли до 4,1Х2,1Х1,2 см, левая доля – 4,1х2х0,8 см. В целом МР картина неоднородности структуры и сигнальных характеристик ЩЖ с наличием узловых образований. Единичный увеличенный поднижечелюстной лимфоузел справа. Положительная динамика в виде уменьшении размеров ЩЖ, уменьшения размеров узловых образований и выраженности отека паренхимы железы, отсутствия отека прилежащих мягких тканей, уменьшения количества и размеров ранее выявляемых лимфоузлов шеи.
Очень прошу подсказать, можно ли на основании приведенных данных говорить о наличии АИТ?
Подскажите также, пожалуйста, есть ли необходимость принимать тирозол? Ввиду столь длительного процесса постановки диагноза, вынуждена была обращаться к нескольким врачам. По поводу тирозола один врач категорично сказал, что ни в коем случае нельзя его принимать, ТТГ сам восстановится со временем. Я пока не принимала.
Прошу помочь мне сориентироваться по схеме снижения. На что обращать внимание? С завтрашнего дня по текущей схеме должна снизить на полтаблетки. Очень боюсь, что может снова начать болеть и надо будет снова возвращаться на 20 мг. В общей сложности уже начался 2-ой месяц лечения, а я всё ещё на 20 мг, очень переживаю на этот счет. Слышала мнение, что боль не обязательно означает воспалительный процесс, надо смотреть раз в неделю на СОЭ.
Как интерпретировать показатели СОЭ? Ведь 14 – это тоже норма. Должна быть динамика вниз? А если на снижении СОЭ станет, например, 18 – надо ли увеличивать дозу? Какой рост считается критичным и говорит о необходимости возврата на предыдущую дозу?
Когда, на Ваш взгляд, необходимо повторить УЗИ?
В течение какого срока должен восстановиться ТТГ? Лечащий врач говорит, что уже должен бы быть хотя бы 0,1 и поэтому назначил тирозол.
До этого проблем с ЩЖ не было, по крайней мере, предметно ничего не беспокоило, к врачам не обращалась. Уже третий месяц пребываю в недоумении от всего происходящего. Буду Вам очень благодарна за ответы на вопросы и, возможно, какие-то рекомендации по лечению. Существуют ли альтернативные методы лечения? Слышала про лазеротерапию, но пока не понятно, делают ли у нас ее. Из тех врачей, с кем общалась, никто не в курсе.
Буду очень ждать ответ. Большое спасибо!

Какая была реакция на преднизолон? Боль ушла сразу, в течение 1-2 дней, или особых изменений вы не заметили?
Жаль, что не сделали сканирование, хотя, в принципе, его можно и даже желательно сделать и сейчас. Однако если имелась четкая положительная реакция на преднизолон (это называется проба Крайля, и так, в общем-то, и можно подтвердить диагноз и без сканирования), то подострый тиреоидит наиболее вероятен.
Если это действительно подострый тиреоидит, то слишком быстро и резко начали снижать преднизолон с самого начала. При возобновлении болей обычно возвращаются на дозу, на которой все было хорошо и держат ее хотя бы неделю, потом возобновляют снижение.
Доза снижается больше по клиническим признакам, чем по неким лабораторным показателям. Если сейчас вам снижают менее резко - по полтаблетки, такая схема вполне разумна.
ТТГ нормализуется (или наоборот станет слишком высоким) через пару месяцев, в течение которых вас и будут потихоньку уводить с преднизолона. Нормализация СОЭ - уже хороший признак.
С тирозолом повремените, он нужен только если вы сделаете сцинтиграфию и там будет очаг усиленного накопления, что не очень-то вероятно. Альтернативы тоже не надо искать, не ваш случай.

Спасибо большое за ответ. В первый день приема упала температура и стихла боль. Температура колеблется на уровне +/- 37, но так было и до этого, одно время пытались выяснить с чем это связано, но так и не разобрались.
Подскажите, пожалуйста, по поводу сканироваия - как надо к нему готовиться? В единственном месте, в котором его можно было сделать, отказались его проводить ранее, чем через 2 месяца, т.к. я ела морскую капусту и помазала царапину йодом. Сказали, что смысла нет никакого, результат будет неинформативен. Если его сделать сейчас, надо ли отменять преднизолон (врач, который настаивал на его проведении, говорил, что преднизолон надо отменить в течение трех дней и за несколько дней до сканирования). На сегодняшний день, как я и писала, есть дискомфорт справа. Не ярко выраженная боль, но какое-то тянущее ощущение. Дозу сказали снизить на полтаблетки. Учитывая, что и так есть непонятные ощущения, в случае их усиления надо ли вернуться на 20 мг или даже на большую дозу? Понимаю, что лекарство серьезное, и хочется минизировать и побочные действия, и возможные осложнения.
Ещё хотелось бы услышать Ваше мнение о возможном наличии у меня АИТ, если его можно сформировать на основании представленных данных.
И Ваше мнение относительно ограничения в образе жизни: сейчас я на больничном, не занимаюсь спортом и т.д. Это длится уже почти 2 месяца. Целесообразно ли и дальше ограничивать себя и до какой дозы?
А также хочется услышать Ваше мнение по поводу необходимости проведения ФГДС. Клиника, в которой я прохожу лечение, назначает мне это обследования для проверки состояния слизистой желудка, а также пищевода. Я пока в сомнениях, т.к. знаю, как проводится это обследование и реакцию своего организма на него (потом болит горло и живот). Но в данном случае меня ещё беспокоят последствия в рамках текущего заболевания - не спровоцирует ли оно рецидив и ухудшение состояния.
Прошу прощения за некий сумбур в вопросах, но, к сожалению, столкнувшись с подобной историей, другого выхода не вижу. Если только приехать к Вам на консультацию)
Буду благодарна за ответ.

С уважением, Екатерина

Скорее всего действительно подострый тироидит. Мазание пальца йодом и морская капуста вряд ли повлияли бы на % накопления, так что действительно жаль, что не сделали.

Боли в 90+% прекрасно отвечают на простые нестероидные противовоспалительные: напроксен какой-нибудь. Преднизолон 30 мг серьёзная доза :-). Я бы начал убирать быстрее, до ~ 2.5-5 мг утром в день на недельку, а там бы пропустил один день и измерил бы ранний утренний кортизол. Может и вообше можно стероиды отменить. Если боли ухудшатся, то попробуйте нестероидальные препараты.

Скоро должна начаться гипотироидальная фаза. Через месяц померьте ТТГ.
Предупреждение: у Вас положительные антитела, предполагаюшие наличие АИТ. В таком случае не исключена возможность постоянного гипотиреоза: повышенный ТТГ может побитую антителами железу не восстановить полностью.
Видится такое достаточно часто.

Уважаемые врачи, добрый день. Спасибо за Ваши ответы.
Анна Игоревна, Вы пишите, что сканирование желательно провести и сейчас. Уточните, пожалуйста, имеется в виду на момент окончания приема преднизолона или в любой возможный момент в течение лечения? Если в течение лечения, то надо ли каким бы то ни было образом корректировать схему вплоть до отмены преднизолона или нет?
Текуща доза 17,5 мг. Не дает расслабиться постоянный дискомфорт и слабые блевые ощущения справа. Скажите, пожалуйста, можно ли на это не обращать внимание и снижать дозу дальше по схеме (по полтаблетки до10 мг раз в неделю, затем по четвертинке) при условии отсутствия негативной динамики СОЭ? Сама по себе боль вполне терпима и беспокоит только в контектсе возможной необходимости возврата на более высокую дозу. Читала, что подострый тиреоидит может и сам пройти в течение 3-6 месяцев, поэтому и спрашиваю, имеет ли смысл уже потихоньку уходит с таблеток, несмотря на наличе дискомфорта, и надеяться на то, что если что-то и останется, то само "рассосётся" со временем.
Спасибо большое.

С уважением, Екатерина

Снижайте дозу, а если значительные боли появляются, то компенсируйте напроксеном или подобным. Только если напроксен совсем не действует, тогда держите преднизон на обезболивающей дозе, но при подостром тироидите стероиды применяют только в исключительных случаях, а 99% больных прекрасно обходятся либо аспирином, либо напроксеном.
Я бы уже сейчас сбросил бы преднизон до 5 мг утром, подержал бы так недельку, и померял бы кортизол в 8 утра, до приема преднизона. Если общая энергия без преднизона резко не упала, то снять его совсем. Свой кортизол восстановится быстро.
Обычно болевая фаза проходит за месяц, два максимум.
После этого начнется гипотиреоз с усталостью, сонливостью и высоким ТТГ.
Еще через месяц функция восстановится.

Спасибо) Видимо, у меня как раз этот "исключительный случай". Пока месяц разбирались с диагнозом, состояние совсем не улучшилось и боль с температурой никуда не делись, к сожалению. Поэтому сказали, что без преднизолона не обойтись, а аспирин в тех дозах, в которых надо было бы применять вместо преднизолона, обеспечил бы язву желудка.
Буду снижать постепенно и очень надеюсь, что все нормализуется.
Спасибо.

Боль точно от ЩЖ, а не с мышц шеи?

На мышцы точно не похоже, а вот если бы я не знала про ЩЖ, предположила бы что горло немного побаливает.

Я практически не встречал людей (чьи шеи пальпировал) без триггерных точек, характерных для миофасциального болевого синдрома. Уж в лестничных мышцах всегда есть.

Спасибо за комментарий. Точки-то, наверняка, есть, а вот являются ли они источником дискомфорта, мне определить, конечно, сложно.)

Добрый день, уважаемые врачи!
В продолжение своей темы сообщаю, что закончила пить преднизолон в двадцатых числах апреля. На УЗИ диагностируются диффузные изменения.
В целях контроля функции ЩЖ ежемесячно сдаю анализы.
Предыдущий результаты:
28.04.2015: ТТГ - 2,3709 (0,35-4,94)
19.05.2015: ТТГ - 2,6788 (0,35-4,94)
13.06.2015: Т4 - 7,97 (7,9-19,3), ТТГ - 2,225 (0,3-4,6).

На текущий момент велика вероятность наступления беременности (задержка 3 дня, положительный тест), записалась к врачу на завтра.
Сегодня (14.07.2015) сдавала анализы. Результаты: ТТГ - 4,4738 (0,35-4,94), Т4 - 12,15(9-19).
Знаю, что ТТГ беременных должен быть не выше, чем 2,5, и что отклонение может привести к серьезным последствиям.
К сожалению, наблюдающий врач до конца июля находится в отпуске. Подскажите, пожалуйста, нужно ли при подтверждении беременности начинать принимать препараты и в каких дозах.

Заранее большое спасибо.

Если беременность подтвердится, то да, потребуется тироксин, чтобы восполнить дефицит гормонов щитовидной железы. Ориентировочно 50-75 мкг, лучше сначала больше и потом снизить, чем наоборот. Но сначала подтвердите беременность - анализ крови на ХГЧ.

Спасибо за ответ.

Добрый день ещё раз. Была у врача, подтвердили беременность ранних сроков. В консультации врач почему-то категорически назначил Эутирокс 25 мкг, сказал, чтобы больше ни в коем случае не пила (маленький рост, вес, учащённое сердцебиение), иначе можно спровоцировать выкидыш. Пью два дня, но склоняюсь к тому, чтобы, как Вы советуете, всё-таки перейти на 50 мкг.
Подскажите, пожалуйста, какой препарат лучше: Л-тироксин или Эутирокс? Или если я уже начала пить Эутирокс, то его и продолжать?
И может ли быть действительно в отдельных случаях обоснована доза именно 25 мкг?
я очень переживаю, не хочется навредить ни себе, ни будущему малышу.
Большое спасибо.