Ожирение - хирургические методы лечения
 

Мне кажется очень важным на этом дискуссиооном форуме создать новую тему, посвященную хирургии ожирения. Актуальность этой темы не вызывает сомнения - достаточно выйти на улицу и посмотреть на людей. Распростаненность этой проблемы в нашей стране почти такая же, как в Америке, а вот бариатрическая хирургия находится совсем не на таком уровне, как хотелось бы.

Примерная статистика здесь такова - население в России примерно в 2 раза меньше, чем в США, а количество бариатрических операций примерно в 200 (!!!) раз меньше, чем там, хотя потребность в них у нас огромная.

В нашей стране бариатрическая хирургия - это удел энтузиастов, а не система. Осведомленность врачей об этой хирургии почти нулевая. Когда спрашиваешь в широкой врачебной среде, что люди знают о хирургии ожирения, в 99% случаев ответа два: "А, ну это липосакция или баллон в желудок". На самом деле ни липосакция, ни баллон в желудке к бариатрической хирургии не имеют почти никакого отношения.

На самом деле современная бариатрическая хирургия - это хирургия минимальной инвазивности. Все наши операции делаются только лапароскопическим путем, а не так, как раньше. Раньше считали, что оперировать нужно людей только с весом 200 кг и больше, только для спасения жизни. Сейчас считается, что даже у пациентки весом 90 кг уже могут быть показания к операции.

Например, в Австрии около 50% пациентов приходят к бариатрическому хирургу по направлению врача. У нас это не больше 1%, остальные пациенты приходят сами, зачастую преодолевая сопротивление своих докторов.

Мы уверены, что когда врачи широкой практики узнают о том, что такое современная бариатрическая хирургия и каковы ее возможности, у нас статистика будет такая же, как и в Европе.

Очень хочется, чтобы к обсуждению нашей тематики подключились бы врачи всех специальностей, поскольку они ежедневно сталкиваются с бариатрическими пациентами, которые не знают, что сейчас их проблемы можно решить относительно легко и быстро.

Сравнение количества операций у нас и в Европе/США непреодолимым образом заставляет меня поинтересоваться соотношением цены операции к средней зарплате у нас и там... :bn:

... а так же системой отбора пациентов на операцию у нас и там...

По данным на август 2010 средняя зарплата в США составляет 3900 долларов, а в России 670 долларов. Самая популярная в мире бариатрическая операция (лапароскопическое желудочное шунтирование) стоит 25 000 долларов, а у нас примерно 6900 долларов.

Это означает, что американец должен отдать за эту операцию примерно 6 месячных зарплат, а россиянин примерно 10 месячных зарплат.

Но в США за эти операции примерно в 50% случаев платит страховая компания (в других 50% сам пациент), а в нашей стране пациент платит сам за себя в 100% случаев.

У нас нет вообще никакой системы. Все всегда решается в индивидуальном порядке.

Это означает, что в 99% пациент узнает о возможности хирургического лечения лишнего веса сам. Чаще всего случайно, или от знакомых. Последнее время очень популярным источником информации становится канал Дискавери, который теперь в Москве входит в пакет бесплатных общедоступных каналов. Там очень часто идут американские документальные фильмы о бариатрической хирургии. После пациент лезет в интернет, находит российские клиники, где делают подобные операции, и приходит на консультацию.

Если у него (или чаще у нее) имеются медицинские показания к операции, он проходит обследование, и если нет противопоказаний, то он оперируется.

Если у человека нет медицинских показаний, он получает отказ.

А вот системы, которая действительно существует в странах Европы и в США, у нас нет (и скорее всего, не будет никогда).

Какой кошмар.

В таком виде выглядело правдивее.
Собственно, никаких сомнений в том, что отечественных спасителей человечества от ожирения со скальпелем одинаково мало интересует как до- так и послеоперационное качество жизни пациентов, не было. Хотя надежда была, скрывать не буду.
Думаю, что именно поэтому до цивилизованной системы отбора пациентов на бариатрические операции нам как до Луны пешком.

Нельзя ли попросить коллегу представить немного другие цифры. Не то, что это актуально, быстро и относительно недорого, а например сравнение с другими методами снижения веса, количество и состав осложнений, критерии отбора на вмешательство (реально же не "всеподряд, кому лениво"). Все же здесь не совсем все потенциальные клиенты, либо поставщики пациентов. Спасибо.
ЗЫ Упс, про критерии уже испрошено.

На канале Дискавери видела фильм и о том, как дама (которой, правда, было показано ну хоть что-то делать - ИМТ - 100, живой вес 280 кг), вылезала из осложнений после бариатрической операции 7 месяцев. То есть там говорят достаточно правдиво о том, что это - не конфетки.
А можно узнать, какие показания будут при весе в 90 кг?

Отечественные спасители от ожирения скальпелем бывают разные. Действительно, не все йогурты одинаково полезны :)
Уверяю вас, что для нам наши пациенты далеко не безразличны. Мы на самом деле их очень любим. У нас даже клуб бывших пациентов образовался. Может быть поэтому наш центр делает более 50% всех бариатрических операций в стране.

На самом деле насчет цивилизованной системы отбора я бы не обольщался. Например, в Германии эта система намного более жесткая (реально), чем в Америке. А знаете почему? Дело в том, что в Германии, как и во многих других европейских странах, за этих пациентов платит государство.

Так вот, система нужна, чтобы не пропустить пациента на операцию, а если она реально необходима, то максимально оттянуть ее выполнение. Государство экономит деньги, это говорится практически отрытым текстом.

По сравнению в Европой в США система гораздо либеральнее, поскольку платит не государство, а сам пациент или страховая компания. В последнем случае жесткость системы зависит не от врачей, а от менеджмента страховой компании (то есть от бизнесменов). Если они экономят деньги, то не разрешат операцию даже при наличии 100% показаний. И никакие врачебные рекомендации им не указ.

Отличная иллюстрация такой ситуации показана в фильме канала Дискавери, фрагмент которой имеется здесь. Рекомендую посмотреть, и если у вас были иллюзии относительно американской модели здравоохранения, они развеются.

Если вы думаете, что правду пациентам рассказывают только там, то это не так. Например, наша консультация представляет практически набор страшилок для пациентов, включая риск летального исхода. Естественно подписывается информированное согласие, где все страшилки представлены в письменном виде. Если вы думаете, что хотя бы кто-то после этого отказался - это не так. Люди никогда не принимают решение о бариатрической операции спонтанно. Размышления у них занимают порой несколько лет.

В отношении пациентки с весом 280 кг и ИМТ 100. Это уже сверхморбидное ожирение. Риск осложнений и летальности запредельный (правда, они и без операции долго не живут). На самом деле это дефект всей системы здравоохранения, что она дожила до такого веса. Ее нужно было оперировать гораздо раньше, пока риск не стал таким высоким.
Еще раз подчеркиваю, что у нас такой системы вообще нет. Мы бы такую пациентку оперировать не стали, наша инфраструктура позволяет принимать людей примерно до 250 кг.


Пациентке с весом 90 кг при росте 160 см или ниже операция может быть показана, если у нее имеется сопутствующая патология, вызванная лишним весом. Например сахарный диабет 2 типа. В этом случае желудочное шунтирование, сделанное такой пациентке, гарантирует ей не только снижение веса до нормы, но в 90% будет излечен сахарный диабет.

В списке таких сопутствующих проблем, кроме СД2, находятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемии, проблемы с суставами нижних конечностей, варикоз нижних конечностей.

При отсутствии проблем со здоровьем такой девушке с весом 90 кг может быть выполнено бандажирование желудка, если ее рост 173 см или ниже (решение FDA от декабря 2010).

Не знаю как у Вас в Москве, но в среднестатистической "деревне" под названием Ростов-на-Дону, изыскать "лишних" 200,000+ руб обычному человеку не так-то и просто.

Не будем рассматривать варианты а-ля Джорджия Дэвис и СД, но каким образом Вы в своей клинике убеждаете человека с ИМТ=30-40 потратить такую сумму для того, чтобы он в результате стал меньше кушать. ОСОБЕННО учитывая то, что этот излишний вес как раз и был набран благодаря поеданию вкусненького в огромных количествах и по большому счёту такой вес ему особо не мешает?
И еще меня интересует каковы будут психологические изменение человека, который так быстро будет лишён одного из самых значимых источников удовольствия в своей жизни?

Уважаемый коллега, ни разу не сомневаюсь, что об осложнениях Вы рассказываете.
И с тем, что образовалась дама весом 280 кг - тоже совершенно согласна, это дефект всей системы, даже экономический - действительно, прооперировать раньше - сэкономить большие деньги на лечении ее в стационаре от осложнений.

О сопутствующих проблемах ожирения мне хорошо известно.

Я ознакомилась с рассказами пациентов на Вашем сайте.
Впечатление только одно (это касается пациенток с избыточным весом (84 кг и 169 см) и с небольшим, не морбидным ожирением, в молодом возрасте, у которых нет существенных пока последствий). Давайте сразу оговоримся, что это мое личное мнение, оно никак не касается людей с морбидным ожирением, которым действительно, операция и ее риски менее опасны, чем тот риск, что несет вес в 150-160 кг.

Так вот личное мнение такое. Как мы знаем, ожирение - это заболевание с существенным психологическим компонентом. Люди себя кормят и перекармливают, проявляя так заботу о себе. У них нет другого способа. Не умеют. Я читаю слова Ваших же пациенток - про ненависть к себе, слова про "жирную корову" и т.п. Ничего не изменилось в их психологии. Что с ними будет, когда уберут баллон?
И ведь есть особо одаренные личности, которые ухитряются отъедаться даже после бариатрических вмешательств?

На самом деле, вопросов и возможных проблем очень много, но бариатрическая хирургия во всех рекомендациях (в т.ч. и наших) - метод выбора при морбидном ожирении, в также должна рассматриваться у пациентов с ИМТ более 35 кг/м2 и ассоциированных заболеваниях. Я говорю про хирургическое лечение ВСЕМ таким пациентам. И ни один пока на такое лечение не поехал, дело не только в деньгах, хоть они и большие (кстати, в цивилизованных странах страховка покрывает вроде бы бариатрическое лечение ожирения и диабета). Но в моей практике исхода обычно два - мотивированные пациенты худеют даже с ИМТ 41, изменяя образ жизни+медикаментозная поддержка. Немотивированные, до которых я достучаться не могу, не худеют никак и оперироваться не хотят. Правда, у меня в основном дамы и господа зрелого возраста, у молодежи может быть другая ситуация.

ЗЫ Аня, какой баллон? Вроде речь про лапароскопическое БП шунтирование в большинстве случаев?

То, что обязательно нужно подключать психиатра к лечению каждого пациента с морбидным ожирением, и особенно на этапе отбора пациентов на операцию - факт. Но психиатров, которые специализировались бы на нарушениях пищевого поведения, в стране единицы. Работают ли они с Вашими пациентами, уважаемый проф. Феденко?

Аня, посмотри список операций по ссылке из профиля уважаемого коллеги, там и баллон есть.
И лапароскопическое бандажирование, интересна история пациентки, которой бандаж распустили, она тут же начала прибавлять.
То есть получается, что выработка относительно здоровых привычек идет за счет страха реакции на еду... Отрицательная мотивация, как мне кажется.
Помимо психиатра для отбора, как мне кажется, нужен психолог. Потому что проблема именно оттуда - "жирная свинья и все такое". И это не на 1-2 раза. Это иногда надолго.