"Чего у нас нет" (синдром диабетической стопы)
 

Дорогие Коллеги,
После долгого молчания (своего отсутствия на форуме) я решил обсудить интересную тему в отношении лечения синдрома диабетической стопы.
В мае 2015 в Гааге проходил очередной конгресс по СДС ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]), и выступления ведущих специалистов (в том числе, по организации помощи) навеяли мысли о том, что стоит составить список того, чего нет в нашей стране (и что стоит создать).
Такие списки вообще полезны: их можно размещать на стене в кабинете, а потом вычеркивать строки, если какая-то проблема решена. Когда вычеркнуты все строки – создавать новый список «Чего бы нам хотелось» :)

Вот что у меня получилось:

* Единый регистр связанных с диабетом ампутаций

* Лечение ВСЕХ язвенных и раневых дефектов стоп при СДС специализированным персоналом (кабинеты и отделения «Диабетическая стопа»).

* Концепция “Foot attack” (действует в Великобритании с 2014 года, принцип аналогичен Heart attack). При выявлении любого случая СДС (язва/рана), больной НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО должен быть направлен в специализированный центр.

* Работа настоящих многопрофильных команд: не просто партнерство отделений эндокринологии (с кабинетом ДС), хирургии, сосудистой хирургии, ортопедической хирургии и др., а наличие совместно действующей бригады из этих специалистов, управляемых одним шефом (в Европе – обычно диабетологом :) В нашей стране таких почти нет, а те, что есть – не могут излечить всех.

* Ясная программа развития этого вида помощи («что мы хотим иметь через 5 лет»), поддержанная Диабетической Ассоциацией и Минздравом.

* Поддержка страховых компаний в виде европейской системы «payment for quality»: зависимость выплат от результатов работы врачей (в частности, числа выполненных / предотвращенных ампутаций и т.п.).

Возможно, вы добавите и другие важные вещи, которых пока нет, но надо создать….
В общем, как гласит японская пословица, «Совершенствование начинается с осознания несовершенства. Если вы нашли дефект – вы нашли сокровище».
Я не думаю, что моя публикация принесет какие-то результаты непосредственно сегодня, но верю в то, что такие списки «Чего нет» надо сохранять :)

из недавнего в официальной мед.прессе:

Lancet. 2015 May 23;385(9982):2033-4.
Russia's gaps in diabetes control.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

почему-то о количестве проведенных ампутаций в РФ пишет Ново Нордиск в своем годовом отчете за 2009, на что ассистент профессора Марина Калашникова замечает, что количество ампутаций из года в год снижается (значит она располагает точным числом ежегодных ампутаций в РФ в год), значит какой-то регистр таки ведется...

Регистр диабета должен все это учитывать, формально там все это есть, но верить ему нельзя. Кто работал в поликлинике и видел, как это ведется, тот поймет. Можно оценить по регистру количество вновь установленных диагнозов диабета, количество больных на учете в госполиклиниках и смертность. Остальное вряд ли :(

Некоторые цифры о РФ здесь и частота недиагн. диабета оценивается как более 50%:

In Russia, according to data from the Federal Target Programme (FTP), Russia occupies third place in the top 10 countries with the highest number of people with diabetes in the world; diabetes is probably undiagnosed in more than 50% of cases. It is estimated that approximately 8 million people in Russia are affected by diabetes (5.5% of the total population).

таже проблема с честностью статистики осложений и/или не равномерностью оказания мед. помощи в столицах и периферии и даже по скромным подсчетам ампутаций слишком много:

Prevalence of diabetic complications is thought to be very high, but few data are available and are either limited in scope or cover only part of the country such as the Moscow region where the diabetes service differs from remote rural areas. Annual incidence of foot amputation lies between 4.2 and 6.4 per 1,000 people with diabetes, indicating that the risks of diabetic foot disease and amputation are very high.

Health Care Provision for People with Diabetes and Postgraduate Training of Diabetes Specialists in Eastern European Countries.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

От проф Галустяна слышала о программе NATION, согласно которой цифры истинной распространенности диабета не столь высоки в РФ - независимое исследование проведено Санофи, недодиагностика не столь высока, не более 1:1.
Регистр здесь обсуждался. Недоплачиваемый труд.

Прочла написанное дома - это издержки Макбука - ему более известен не Гагик Радикович!
Нашла отчет Шестовой - распространенность 4,3-4,4%.

Елена Владимировна,

что есть в Вашем понятии "цифры истинной распространенности" и как "независимое исследование проведено Санофи" (наверное, оно таки было зависимо от средств Санофи???) отличается от результатов, опубликованных Prof. Yu. I Sountsov (DSciMed), Head, Federal Centre for Diabetes Registry, Russia supported by an unrestricted grant from Novo Nordisk, 2009 который показывает "In Russia, an estimated 7.8 million people or 5.5% of the population have diabetes, but only 36% of Russians with diabetes have been diagnosed. This means that approximately five million Russian people have diabetes without knowing it" все подробности здесь

diabetes: the hidden pandemic and its impact on Russia [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

или же их (Галстяна, Шестовой) работы были проведены ранее и эти цифры отражали ситуацию 10-15 летней давности?

согласно The International Diabetes Federation (IDF) estimated that in 2013 five countries had more than 10 million people with diabetes: China, India, the United States of America, Brazil, the Russian Federation. если даже 10 миллионов разделить на все 142-144, то цифра менее 6% не получается...

К счастью, публикации журнала "Сахарный Диабет" доступны в полной версии, и в номере за 2014 год в работе от авторов Калашникова М.Ф., Сунцов Ю.И., Белоусов Д.Ю., Кантемирова М.А так и говорится: число зарегистрированных и фактически больных в РФ - ДВЕ большие разницы с кратностью в 3–4-х:

"В РФ по данным ГРСД на 31.12.2012 г. общее число зарегистрированных по обращаемости больных, включая детей и подростков с СД 1 типа (СД1) и СД2, составило 3 779 423 человек, среди которых 3 453 680 человек (91,38%) страдают СД2 [2].

В то же время, контрольно-эпидемиологические исследования, проведенные в крупных регионах Российской Федерации, показали, что фактическая распространенность заболевания в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет, по данным Международной Диабетической Федерации, 10,9 млн человек (около 6–7% взрослого населения)"

Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

в то время как "В своем докладе проф. Г.Р. Галстян подчеркнул, что с каждым годом количество лиц с СД (и особенно СД2), а также пациентов, нуждающихся в инсулинотерапии, становится все больше." но не привел конкретных цифр и не стал говорить, что его коллеги в пред. публикации гиперболируют...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Исследование Nation проводилось в 2013 - 2015 гг. Первое общероссийское эпидемиологическое исследование по выявлению недиагностированного
сахарного диабета 2 типа или риска его развития, 26 тыс респондентов.
Это из Интернета.

Работы Сунцова основаны на данных регистра СД. регистр заполняется врачами, которые и без того завалены работой. Он достоверен лишь в нескольких городах, где врачи получают за это доплаты к зарплате. Обычно в конце года идет хаотичная сверка данных, прием закрывается, медсестры в спешке сверяют списки умерших в поликлинике.... Супцов уже не работает в ЭНЦ. Обычно я отправляла ему городские данные, у нас в городе другая программа и они как-то с трудом учитывали наших городских больных в регистре, а вот с краевыми была проблема. У нас есть районы, где нет врачей-эндокринологов и там никто не заполняет этот регистр и, что меня поражает, не могут найти выхода. Далее только в почту.

Уважаемая Елена Владимировна,

Мне удалось найти слайды Шестаковой, где она представляет предварительные результаты пилотного исследования NATION:

г. Москва, Республика Татарстан, Республика Башкортостан Выборка: 3 735 респондентов

ФАКТИЧЕСКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СД 2 ТИПА ПО 3-М СУБЪЕКТАМ РФ – 4,3%

Очень много вопросов по представлению данных даже этих пилотных данных и главное - не указан ВОЗРАСТ респондентов, в той же презентации Шестаковой есть частота встречаемости диабета (зарегистр+фактического) по возрастам - для 40-49 лет 3.5%, для 50-59 лет уже 5.5% (и цифра 4.3% вполне вписывается в ожидаемое среднее 4.4% для респондентов возраста 40-59 лет), то для 60-69 лет уже 10.5%

В отсутствие деталей и полных данных этого проекта, говорить, что действительная частота диабета среди населения РФ менее цифр, озвученных из др. источников, наверное слишком оптимистично...

Возвращаясь к теме.
Чего у нас нет. 1. У нас нет организованного процесса обучения больных сахарным диабетом, в т.ч. больных из группы риска по СДС. А на пальцах объяснять про выбор обуви, уход за ногами и т.д. - это очень важно. Школ, таких, как они должны быть, в моем городе нет вообще. Это миллион населения практически. Не думаю, что в других городах ситуация сильно отличается.

2. Кроме пряника должен быть и кнут. Это непопулярная мысль, но ответственность за ненаправление в специализированный центр, неправильные диагнозы и необоснованные ампутации тоже должна быть. Не обязательно деньги или какие-то взыскания дисциплинарные. Хотя бы клинические разборы случаев ампутаций, связанных с СД. Многих ампутаций можно было бы избежать, если знать, что делать с нейропатическими язвами и куда не полениться направлять больных для реваскуляризации.

ЗЫ Есть еще довольно внушительная популяция больных городских, которые не становятся на учет в гос поликлиниках, а наблюдаются в частных центрах. Проще купить таблетки, а иногда и инсулин. И их количество растет. Они не учитываются, не говоря уже об их осложнениях

Расскажу еще про одну интересную практику. В одной из моих поликлиник очень беспокоятся о диспансерной группе, следят чтобы хотя бы один раз за год у эндокринолога пациент побывал. А если не смогли вызвать/дозвониться даже через терапевта, с учета могут снять и из регистра СД могут убрать. Пришел через 3-4 года? Снова взяли на учет.
Это к слову о достоверности данных о распространенности диабета.

В Красноярске прекрасная Школа диабета. В отдельной квартире (эндокринологический центр находится на первом этаже жилого здания), отремонтированное помещение, оснащенность полная, от проектора до туалета и раковины, можно заниматься круглосуточно, независимо от режима работы поликлиники.
Обучателей несколько, от докторов маститых немолодых, со стажем ведения Школы 15 лет, до молодежи, которая тоже обучена фирмами. Ведем разные Школы - дифференцируя по типам, по видам терапии (просто таблетки, на двухфазных инсулинах, на базальном и пр). В зависимости от особенностей группы занятия строятся по-разному - кто ежедневно, кто проводит 1-2 раза в неделю. Я, например, набираю группу с недавно выявленным СД у трудоспособных и занимаюсь 2-3 раза, этого достаточно, только по вечерам. Занятие длится от 1,5 до 2 часов, много интерактива. Используем медсстер - они прекрасно рассказывают самоконтроль, технику инъекций. Оформляем как посещение - договорившись с ТФОМСом.
Но на занятия ЗАЗЫВАЕМ, обзваниваем, уговариваем. С удовольствием ходят старушки - от нечего делать. Правда, после первого занятия удерживается почти вся группа. Формирование мотивации к обучению - вот главное. Людям лень , извините, поднять одно место и приехать (в центр города) за знаниями. К сожалению, критерий эффективности один - стойкий нормальный Нв А1с и отсутствие прогрессирования осложнений. Отслкживаем только по ходу работы, специально этим не занимались - некогда.
Пробовали делать выездные Школы, в край, но этот энтузиазм быстро иссяк. Плохо ходят самые нуждающиеся - 1 тип. Им некогда, тащим арканом, зато потом результаты прекрасные. Проводили для них повторные обучения - классно!
Анна, в Воронеже есть целый Диабетологический центр - не поверю, что там Школа не работает.

Работает там школа. Я писала - таких школ, как должны быть, нет. Она в форме лекций, часто смешивают типы между собой, не говоря уже о СД2 на таблетках и инсулине. Кроме того, попасть на обучение просто по направлению из поликлиники теперь нельзя, и обучение проходит ну очень малая доля пациентов. А так все есть. Я училась у Майорова, вела школы в больнице и поликлинике и представляю, что это такое. Для первого типа это не лекции. Это на примере каждого конкретного пациента живая коррекция доз инсулина в режиме реального времени, взвешивание их еды, которую они потом съедят и увидят результат на глюкометре, постоянный самоконтроль и обсуждение результатов. Про ноги для всех - отдельное занятие с практикой. И уж особенно для тех, кто уже с полинейропатией и/или артериальной недостаточностью

Школа - это интерактив. У нас горы муляжей, картинок - тарелок. Сами больные - это уже готовые задачки.
Одна моя доктор разрешает чаепития и потом разбирает наглядно. Когда мы поувольняемся - не знаю, будет ли кто-либо вести ее. Под Школу я требовала постоянно помещения, отремонтировала два на прошлом месте - постоянно переезжаем. Но сейчас самая оптимальная. Пока писала, решила сфотографировать , описать в каком-нибудь издании типа Диановости.