Лечение глазной формы туберкулёза
 

Коллеги, полистываю тут газетные статьи про глазные формы туберкулёза. В некоторых в т.ч. авторитетных позволяется стероидное лечение при прогрессировании заболевания и кажущейся слабой эффективности противотуберкулёзного лечения (как альтернатива замене препаратов).

Засело в голову откуда-то из этого форума, как специалист по туберкулёзу предостерегал от этого, правда не помню - при какой форме туберкулёза.

Вопроса у меня два (и для офтальмологов, и для общих специалистов, больше даже для последних):
1) Каким вы считаете стандарт исследования для глазных форм туберкулёза? Лабороторный техник плохо отозвался об образцах стекловидного тела и влаги передней камеры, которые я предоставил (слишком малые образцы для ПЦР, говорит, высоки риски ошибок, машина Gene Xpert). Что как-то плохо вяжется с публикациями.

2) Как вы считаете, стоит ли употреблять внутриглазные стероидные инъекции или системные стероиды при подозрении на туберкулёз глаза (двусторонний очаговый хороидоретинит) при наличии иммунодефицита на фоне лечения противотуберкулёзными препаратами и без него. Чем именно это чревато касательно туберкулёзной инфекции и почему? Про гашение иммунитета понятно.

3) Напомните, есть ли толк от одноразовой кожной туберкулиновой пробы, или принципиальна лишь динамика?

Спасибо

О разных формах туберкулеза и стероидах -

Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jul-Sep;52(3):153-8.
Role of corticosteroids in the treatment of tuberculosis: an evidence-based update.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

недавний кейс о глазных формах - только тезисы
J Fr Ophtalmol. 2017 Feb;40(2):126-132.
Steroid treatment in ocular tuberculosis: A double-edged sword?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Systemic corticosteroids can be used in conjunction with ATT to prevent damage to ocular tissues from the inflammatory response.2,24 However, corticosteroid treatment alone can cause further progression of the infection, and therefore should not be used without concomitant ATT.2 Other adjuncts to treatment such as rifabutin, fluoroquinolones, interferon-gamma and linezolid are considered in cases of multidrug resistance.2 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А бывает и так:

Paradoxical Worsening of Tubercular Serpiginous-Like Choroiditis after Initiation of Antitubercular Therapy [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

А в другой публикации обьясняют почему такое бывает:

Regarding the concomitant use of systemic corticosteroids, it is well known that this association is highly beneficial in patients with evidence of latent TB infection since corticosteroid treatment may help limit damage to ocular tissues caused from delayed type hypersensitivity while ATT helps in reducing the number of recurrences.15 However, there have been previous reports of patients with TB infection and multifocal choroiditis in which intraocular inflammation was controlled only with the use of ATT as soon as the diagnosis was suspected.16 In this case, the patient was started on ATT alone since we usually delay corticosteroid treatment for about 1 or 2 weeks after starting ATT to prevent from a possible a flare-up of systemic TB by activating a latent infection.17 Since the patient showed good visual recovery and complete resolution of all retinal lesions after only 2 weeks of treatment, no corticosteroid therapy was added in this case. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо. С туберкулиновой пробой уже тоже разобрался. Дальнейшая дискуссия имеет смысл только если коллегам интересно поделиться своим опытом.

Это очень сложная тема. Считаю, что без стероидов убрать воспаление при увеите практически невозможно. Диаскинтест может быть отрицательным при классическом tbc увеите (сугубо из личной практики).
Если увеит протекает довольно длительное время и присоединился аутоиммунный компонент, то этиотропная антибиотикотерапия не всегда дает желаемый эффект. Сложно бороться со старыми спайками: пациенты иногда могут пропасть надолго и приходят уже с задними синехиями:/
Антон, встречный вопрос по диагностике и кожным пробам при tbc увеите. Очаговая проба: это пережиток советской медицины? Насколько точен диаскинтест, квантифероновый тест именно при глазной форме tbc?
Заранее благодарна.

см. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


Можно перенести эти сообщения в тему "тубик"?

Коллеги, а существует ли в природе слепое исследрвание диаскина в сравнении с туберкулиновой кожной пробой? Не подскажете, где поглядеть? Каковы настоящие цифры чувствительности и специфичности? Публикации, пишущие о значениях под 100% явно преувеличивают.

Почему препарата нет в зарубежной литературе? Он - велосипед?

П.С. Я всё же считаю, что этой теме место в глазном проф.разделе...:)

Тогда желательно более точно указывать раздел переноса, а не "тубик", куда изначально и переместил тему

TB in children is of major importance to the Russian TB program. Use of a newly developed skin test based on recombinant proteins containing ESAT6 and CFP10 antigens (Diaskintest; CJSC Generium, Russia–Switzerland) led to improvements in TB diagnosis in pilot studies of children. Pilot studies demonstrated 95% concordance of Diaskintest and IFN-γ release assay (QuantiFERON-TB Gold) and greater specificity of both tests compared with Mantoux 2TU (purified tuberculin PPD, Manufacturing enterprise of the Institute for Vaccines and Serums, Saint-Petersburg, Russia) (26).

Tuberculosis in Russia. Its History and Its Status Today
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Занятно.. А существуют слепые исследования сравнения с туберкулином? Спасибо!

Согласна с тем, что диагностика офтальмотуберкулеза сложна. Вот еще вопрос: у нас лечением занимаются фтизиатры, или офтальмофтизиатры. Но в руки офтальмофтизиатров не хочется отдавать пациентов, потому что еще процветают электрофорезы и субконъюнктивальные инъекции ПАСК и других препаратов. А как в России и на Западе? Кто назначает и контролирует длительную антибиотикотерапию пациентам?