Диабетическая стопа и некроз костей
 

Мужчина 51 год, с 35 лет болеет диабетом 2 типа. На диабетоне. Осенью воспалилась ахиллово сухожилие, потом оторвалось. Пришили закрытым методом. Всё зажило, но через некоторое время на пятке снизу появилась мокнущая язва. Обрабатывали антибиотиками местно. Потом в конце мая начала скакать температура, а на ступнях появились пузыри с эксудатом размером с грецкий орех, по три на каждой. На правой они засохли, а на левой воспаление пошло внутрь и захватило кость. В понедельник 25 июля госпитализировали по скорой после недели с температурой 39,5 во время подъёма и 38 фоновой. К этому времени на ступне была флегмона от мизинца до середины голени. Её принимали за рожистое воспаление, как и весь процесс, и лечили соответственно, сульфатами серебра и местно антибиотиками. Теперь есть опасность ампутации стопы до середины икры. Пяточная кость разрушена, остеомиелит, некроз. Что делать?

Конечно, ситуация очень серьезная. Надо надеяться, что назначено комплексное интенсивное лечение. Одни из основных направлений лечения - антибактериальная терапия, назначение инсулина, хирургическая обработка с иссечением некротических тканей.

Да, там назначены антибиотики и иссечена некротизированная часть пяточной кости. Инсулин, насколько я знаю, не назначался.
Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем? Препараты? Физиотерапия? Специализированные отделения в Москве? Врачи-подиатры? Куда звонить, бежать, у кого имеет смысл консультироваться? Я, к сожалению, сейчас совсем не в теме.
Если сейчас все-таки дело закончится ампутацией, понятно, вопросы будут совсем другими.
Если уважаемые консультанты считают, что это вопрос не для форума - прошу, напишите в личку. Очень нужны другие мнения.

В каком отделении сейчас находится больной? Что с компенсацией диабета?

Если удастся сохранить стопу и добиться заживления раны, то "дальнейшая профилактика" будет складываться из компенсации диабета (вряд ли она была хорошей), соблюдении правил ухода за ногами и подиатрической помощи. Скорее всего, понадобятся средсва разгрузки стопы и/или изготовление ортопедической обуви на заказ.

В Москве в каждом округе есть кабинет диабетической стопы. В ЭНЦ есть отделение диабетической стопы.
Остальное подскажут более сведующие в этом вопросе люди.

"Инсулин, насколько я знаю, не назначался." - должен был быть назначен и давно!
"В Москве в каждом округе есть кабинет диабетической стопы. В ЭНЦ есть отделение диабетической стопы." - согласна, институт хирургии им. Вишневского на Добрынинской, ЦИТО на Войковской - лечащий врач что советует?

Это всё сделано или проводится.

Инсулин назначен и колют 4 раза в день. Но сахар всё равно высоченный, сегодня 19,7 был, хотя и после обеда (чисто больничного).

В ЦИТО лечили, но не совсем по этой части, к тому же больной не выполнял назначений тамошнего врача. Работа ЦИТО стоит, как пуговица, насмерть, кажется, пришитый ахилл не отвалился даже при распаде кости.

Диагноз сепсиса не обсуждается? Антибактериальная терапия - подбор и адекватнсть доз - очень важны. Приобретайте сами, если в больнице недостаточно ассортимента антибиотиков.

нужна адекватная инсулинотерапия. если цито понравился, почему не позвонить лечившему врачу. насколько я помню - 1-ое отделение занимается пациентами с гнойной инфекцией.

Кажется, я знаю этого пациента.
К сожалению, в том виде, в котором представлена информация о нем в этой теме, данных для построения полной картины заболевания недостаточно (но это, конечно, общая проблема интернет-консультирования)

Но однозначно, что сейчас тяжесть состояния определяется распространенным гнойным процессом на стопе с разрушением пяточной кости (остеомиелит - распространение гноя на кость).

В любом случае, лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении, и результаты лечения будут выше, если это не простое отделение гнойной хирургии, а высокоспециализированный стационар. В Вашем случае оптимальный вариант - это Институт Вишневского (можно еще подумать о лечении за границей, в Европе есть много хороших высокопрофессиональных команд по диабетической стопе).

Остеомиелит пяточной кости - действительно очень тяжелая проблема, риск ампутации высок.
В общем и целом, остеомиелит лечится либо путем удаления кости (но после полного удаления пяточной кости стопа перестает нормально функционировать), либо с помощью очень длительного (не менее 1.5-2 мес) курса антибиотиков, подобранных по результатам посева из раны для определения чувствительности микробов к антибиотикам.
Локальное хирургическое вмешательство с удалением пораженных участков кости - также важный компонент лечения.

Но более конкретно, конечно, должны говорить врачи, которые видят рану, имеют данные результатов обследования и др.

Первый этап: подавить инфекционно-некротический процесс в кости, избежать ампутации и добиться полного заживления раны (при самых благоприятных условиях на это уйдет 2-3 мес стационарного, а затем и амбулаторного лечения).

Вопрос о дальнейшей профилактике встанет, но после заживления этой раны. Сейчас именно она угрожает пациенту, и надо концентрировать усилия на ней (ну и на лечении диабета и обследовании для исключения других серьезных осложнений, конечно)).

О, два-три месяца вдохновляют. Два уже прошло - на развитие событий. Ещё три, значит. Ну что ж, значит, так. А откуда знаете пациента, Олег Викторович?
Посевы делали, ещё в самом начале процесса, тогда показали erysipelas, свиную рожу. Исходя из этого и лечили. В общем, цифран их давит несомненно, кто бы они там ни были, там и вторичка может быть. Стрептококки, стафилококки. В понедельник узнаю, был ли новый посев.

Гноя там я ни разу так и не видела, вытекает/вытекало нечто коричневое и жидкое, вроде разложившейся крови. Пац находится в 56 больнице, которая на Павелецкой набережной 6. Врач Севастьянов Владимир Севастьянович. Они специализируются на диабетической стопе и всякой роже, таких, как наш, там полный этаж, но наш найкращий (с). За границу такое везти... оттуда уже еле привезли, капельницы-шмапельницы, в рану ни разу не заглянули, только посев сделали. Ни рентгена, ни УЗИ. Видимо, там таких уже не бывает. Кроме того, на Европу у нас нет денег и не будет.
Может ли больница сама перевести пациента в ин-т Вишневского, если не справится? Или они не признаются и лучше ампутируют?

Наверное, назначен короткий инсулин четыре раза в день в фиксированной дозе? К сожалению, назначение инсулина автоматически не приводит к нормализации сахара крови. Дозу нужно изменять в зависимости от показателей глюкозы крови перед инъекцией и от того, что собирается есть пациент; если не используется продленный инсулин, то четырех инъекцих короткого в принципе не может быть достаточно для коррекции гипергликемии.