Болезнь ИК, после операции
 

Всем добрый день, уважаемы консультанты! Опять к вам с вопросами :confused:
В моей амбулаторной практике это единственная пациентка...

Женщина, 39 лет
Рост 158см, вес 73 кг, ИМТ 29,2

В октябре 2015 г. диагностированы БИК, СД и субклинич. тиреотоксикоз при узловом зобе, АГ с 2014 г.
Из выписного эпикриза от 2015 г.: кортизол утро 750 нмоль/л, кортизол вечер 663 нмоль/л; малая дексаметазоновая проба: кортизол 930 нмоль/л; большая дексаметазоновая проба: кортизол 82 нмоль/л
МРТ гипофиза прицельное: киста аденогипофиза (единичный округлый участок повышенного сигнала на Т
-ВИ и пониженного на Т1-вИ, с достаточно отчетливыми контурами, 3х2 мм; при в/в введении парамагнетика патол. участок не изменяет своих сигнальных характеристик)

Прооперирована 18.05.2017 г. в ИОКБ (был вызов на оперативное лечение в ЭНЦ в августе 2016 г., но пациентка не смогла поехать по причине отсутствия денежных средства на билет)
22.05.2017 г.: ЛГ 6,0 МЕ/л, ФСГ 2,7 МЕ/л, кортизол 312 нмоль/л, АКТГ 30 пг/мл, пролактин 365 МЕ/л
Назначена ЗГТ: преднизолон 10 +5

После операции сразу переведена в эндокр. отделение:
DS: Болезнь Иценко-Кушинга (микроаденома гипофиза, секретирующая АКТГ). Трансназальное трансфеноидальное удаление микроаденомы гипофиза от 18.05.2017 г.). Послеоперационный пангипопитуитарный синдром: вторичный гипокортицизм (медикаментозная субкомпенсация), вторичный гипогонадизм (декомпенсация), центральный несахарный диабет (легкой степени тяжести). Постгеморрагическая анемия легкой степени.
Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень HbA1c<6,5%. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурия, ХБП С2А3. Симптоматическая артериальная гипертензия II стадии, риск 4. ХСН I стадии, ФК 1. Избыточная масса тела (ИМТ 29,2 кг/м2).
Многоузловой зоб I степени (по ВОЗ). Функциональная автономия щитовидной железы. Субклинический тиреотоксикоз.
из выписного эпикриза
ОАК - эр. 2,98 Hb 92 г/л, L 6,8, СОЭ 50 мм/ч; ОАМ - уд. вес 1012, белок 0,05 г/л, L 2 в п/зр, бактерий нет
Б/химия крови: ОХС 5,6 ммоль/л, АЛТ 20 Ед/л, АСТ 13 Ед/л, креатинин 0,08 ммоль/л, СКФ 80 мл/мин, кальций ион. 1,21; калий 5,5 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л.
HbA1c 5,1%, тест на МАУ 117,6 мг/л
Гормональный профиль: ТТГ 0,16 мкМЕ/мл, св. Т4 23,4 пмоль/л, св. Т3 5,4 пмоль/л, АКТГ 26 пг/мл, кортизол вечерний 217 нмоль/л, кортизол утренний 245 нмоль/л, альдостерон 128 пг/мл, АРП 0,3 нг/мл/час, ЛГ 0,4 МЕ/л, ФСГ 0,5 МЕ/л

Рекомендации:
Сахароснижающая терапия (инсулинотерапия отменена)
* метформин 1000 мг - 2 р/день во время/после еды
* гликлазид МВ 60 мг - 1 таб утром до еды
Заместительная терапия:
* преднизолон 10 мг (8:00) + 5 м (13:00) + 2,5 мг (22:00). При стрессовых ситуациях увеличение дозы в 2 раза
* флудрокортизон 0,05 мг утром после еды
* при учащении мочеиспускания десмопрессин 0,01 мг вечером после еды
Гипотензивная терапия: эналаприл 2,5 мг утром; липиднормализующая терапия: розувастатин 20 мг/сутки
МРТ гипофиза с контрастированием через 6 мес
Контроль ТТГ, св. Т4, кортизола, АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина через 3 месяца
Проба Зимницкого через 3 мес
Оперативное лечение по поводу щитов. железы через 6 мес.

Мои вопросы:
Из клинич. рекомендаций от 2014 г;: "После нейрохирургического лечения ремиссия заболевания с низким риском рецидива регистрируется в случае развития лабораторно-подтвержденной надпочечниковой недостаточности (уровень кортизола в крови < 50 нмоль/л) в первые дни после операции. Ремиссия также может быть зарегистрирована позже при нормализации всех показателей (ритм АКТГ, кортизола, нормальный уровень кортизола в суточной моче)."

Если у пациентки от 22.05. в стационаре уровень кортизола 312 нмоль/л, то я понимаю, что это нельзя расценить как развитие надпочеч. недостаточности? И как отслеживать рецидив (если пациентка в настоящее время получает преднизолон 17,5 мг/сутки)? Когда решается вопрос о ЗГТ половыми гормонами?
У меня очень много вопросов :ac: В клинич. рекомендациях очень подробно расписана диагностика, а вот как их наблюдать после операции, я не совсем понимаю. Где можно это посмотреть? :ah:

Очень важно, что Вы задаете вопросы и не обижайтесь на мое занудство
1. НЕ называйте терапию ПЗ ЗГТ , последний термин зарезервирован был для перименопаузальной терапии Э и прогестероном. Просто режет глаз - непрофессионально. Не используйте странного термина "Гормональный профиль" - нет профиля у гормонов, нет изображения ан фас и три четверти.

2. Аденома не удалена полностью - ожидаемая вещь, особенно там, где не удаляют кортикотропиномы ежедневно, это был априорный риск при выборе неспециализированного учреждения
Не было селективного забора и не факт, что действительно был центральный Кушинг ( продолжение следует )

Почему решили , что СД не синдромальный и как доказали ФА ?
Не оценивают ТТГ после гипофизэктомии - а св Т4 у Вас выше высокого , это на тироксине ?
И самое главное - у нее пришли менструации ? Почему вы даете ей преднизолон ? У нее есть ВНН ?
Откуда взялась идея давать флудрокортизон ?

Галина Афанасьевна, спасибо за поправки. Больше не буду так говорить и писать, честное слово! Спасибо!

Сахарный диабет, скорее всего, синдромальный, конечно. Но у нас всегда есть только 2 варианта: либо 1, либо 2. И неважно, что он развился, например, после панкреонекроза. Видимо, чтобы не заморачиваться со статистикой и регистром :ag:

В мое поле зрения она попала в коридоре поликлиники в сентябре 2015 г. с анализами от терапевта, где были высоченные сахара: 21,5 и 36,5 ммоль/л и уровень глик. гемоглобина 11,4%. Тогда ей было 37 лет. Вид был не очень (как и сейчас, впрочем) : женщины, злоупотребляющей алкоголем. Я сразу же написала направление на госпитализацию в городскую больницу по cito. Когда она выписались, то в выписке было рекомендовано ДООБСЛЕДОВАТЬСЯ (видимо, амбулаторно :eek:) для исключения БИК. В общем, пришлось ей снова госпитализироваться уже в областную.
Все идеи по лечению не мои... из выписного эпикриза...
Выписки сейчас прикреплю

Статистика - не повод лгать, у Вас есть реальное заболевание - гиперкортизолизм и диабет ему свойственен.А выпискам буду рада. Вид её не изменился ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Галина Афанасьевна, гружу!

Вид ОЧЕНЬ изменился. Я видела ее фото в паспорте... Она действительно обезобразилась (((
Сейчас будут еще фото выписок. Надеюсь, они читабельны. Пациентка придет на прием после операции в понедельник. Хотелось бы подготовиться мне...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И последние выписки с рекомендациями...

Начну с начала, выписка представлена больной с сахарным диабетом, которой зачем ,,то провели странную пробу с оценкой кортизола в 23 часа и ,, что ещё нелепее МРТ Любопытно, что при синдромальных диабетах в принципе нелепа идея целевого гликированного,
Идиотизм с оценкой с- пептида - и ни одного АКТГ ...

Гистология после операции уже готова? Там есть признаки аденомы? Подтверждена ли АКТГ-секреция при иммуногистохимии?
Складывается впечатление , что преднизолон можно потихоньку уменьшать и отменять, обращая внимание на клинические признаки недостаточности, Если они будут появляться, то вернуть.

Выраженная гипокалиемия и очевидные симптомы дали основание рекомендовать искать гиперкортизолизм, но что граждане считали деесаметазоновой пробой - тайна великая суть, а что мешало толклм рассказать, что и зачем следовало и хоть когда заболела ( вроде как учили в институте - так и вообще загадкп

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Из амбул. карты: впервые обратилась к терапевту в январе 2014 года по поводу повышения АД до 160 мм.рт.ст. Назначены иАПФ и БАБ.
След. визит к врачу - февраль 2015 г. Это эндокринолог. Жалобы на прибавку массы тела (5 кг за 5 месяцев). Рекомендовано обследование щитов. железы. По УЗИ - V общ. 28 мл, а ТТГ не определялся (не знаю почему, была не у меня на приеме). Глюкоза на тот момент нормальная: 5,8 ммоль/л.

В марте 2015 г. - невролог. Жалобы на боли в области правого ТБС и периодические головные боли. После дообследования DS: Двухсторонний коксартроз. Консолидированные переломы лонной и седалищной костей слева. Консультация ревматолога не было.

В сентябре 2015 г. - выраженная жажда, сухость во рту, отеки, слабость. И тут уже начались госпитализации

Нет, данных ПГЗ еще нет. По крайне мере, она мне их не давала. В понедельник спрошу!