Медикаментозный гипокортицизм и бронхиальная астма
 

Добрый день!
У ребенка (6 лет) в марте этого года обнаружили бронхиальную астму. Тогда же (в марте) я утром на подушке заметила прядь выпавших волос на подушке. Обратились к эндокринологу по месту жительства, сдали анализы, все в норме, кроме показателя витамин D (28), и кортизол (12). С низким кортизолом с подозрением на надпочечниковую недостаточность были госпитализированы планово в Морозовскую ДКБ 4 мая. Поставлен диагноз Медикаментозный гипокортицизм. Ребенок принимает базовую терапию ИГКС лекарством Серетид 25/125.
Сказали, что у нас все в порядке, что это из-за ингаляциюнной терапии подавлена функция надпочечников, хотя мы начали терапию только в марте этого года. С марта месяца кортизол остаётся низким, в больнице кортизол был также 12. Написали, что ребенок угрожаем по надпочечниковому кризу. Прописали Кортеф при стрессах и интеркуррентных заболеваниях.
8 мая мы выписались, а 9 мая с болями в животе, тошнотой и непрекращающейся рвотой уехали опять в больницу. Ни температуры, ни диареи не было, нас положили в Морозовскую в инфекционное отделение. Были там консультированы эндокринологом, сказали, что это не надпочечниковый криз, т.к. натрий, калий, хлор в норме. Но на всякий случай 9 и 10 мая дали по полтаблетки Кортефа. По рентгену, УЗИ все в норме, анализы на рото и аденовирус, кал- отрицательные. Прокапали глюкозой и раствором натрий хлора и отпустили 12 мая С диагнозом гастроэнтерит. Кортеф нам эндокринолог отменила, сказала, что нет показаний, чтобы мы меняли базовую терапию по астме, а потом мониторили кортизол.
С того времени постоянно сохраняются боли в животе, сами появляются и проходят, тошнота. Наблюдаемся у гастроэнтеролога, исключили молочку, соблюдаем диету №5, принимали Креон Тримедат, Бифидумбактерин - безрезультатно. Потом назначили Фосфалюгель, Энтерол- боли и тошнота никуда не уходят.
Уважаемые эндокринологи, может ли это как-то быть связано с низким кортизолом? Нам уже не один врач (мы посетили нескольких аллергологов и пульмонолога) говорит, что не может ИГКС в такой дозе оказать влияние на надпочечники.
Подскажите, пожалуйста, действительно ли может ИГКС влиять на надпочечники? Может ли боль в животе быть как-то связана с низким кортизолом?
Все выписки и проведенные исследования готова предоставить.
Заранее спасибо, кто откликнется.

Да, прием стероидов ингаляционный естествеено может снижать работу своих надпочечников.
Ничто не мешает также иметь два заболевания, но это и есть работа очного врача - комплексная оценка всех данных и принятие правильного решения. Если исследования проведили ь НА форе стероидов - они проводятся НА фоне, и неважно, когда начате введение. Если Вы не согласны с мнением Морозовской - милости просим к нам в ЭНЦ

Спасибо за Ваш ответ! Жаль, что Вы не консультируете детей, хотели попасть к Вам на прием.

Во-первых, дайте единицы измерения кортизола.
Во-вторых, исключение надпочечниковой недостаточности по нормальным калию и натрию в принципе неграмотно.
Прием стероидов приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности, то есть к подавлению АКТГ. При этом минералокортикоиды нормальны.
Только первичная надпоч. недостаточность сопровождается ненормальными электролитами, но стероиды ее не вызывают.

Спасибо за Ваш ответ! Ед. Измерения кортизола: 12.79 нмоль/л

Да, АКТГ подавлен. Это вторичная надпочечниковая недостаточность . При ней калий и натрий остаются нормальными, но в случае стресса( любая болезнь) и все описываемые Вами симптомы будут присутствовать. В этих ситуациях гидрокортизон или любой другой глюкокортикоид ( преднизолон, дексаметазон) обязательны, причем не в « заместительных», а в « стрессовых» дозах: в 2-3 раза выше.
Более того, давать их при рвотах и/или поносах нельзя: только уколы или инфузии в/венно.
Глюкокортикоиды в любых дозах на надпочечники не влияют, но даже небольшой избыток их подавляет АКТГ гипофиза, а вот от этого надпочечники перестают вырабатывать кортизол и атрофируются.

Кортизол в 12-13 нмоль крайне низок: вероятно доза ингаляции очень велика и он заглатывает часть.
Он растет нормально или скорость роста подавлена? Я понимаю, что лечение только с марта этого года, но начните следить за этим прямо сейчас.
И уже менее вероятно, но важно знать: набирает вес быстро? Есть красные растяжки? Красный румянец? Мышечная слабость? Синяки вроде без особой причины?

У детей избыток глюкокортикоидов подавляет рост и может даже вызвать картину синдрома Кушинга. Поэтому у них стероиды надо давать в минимально-эффективной дозе ( если вообще) и пытаться контролировать астму не-стероидными препаратами. Это сложная задача, требующая крайне грамотного детского пульмонолога.

Наберите « флутиказон» и почитайте внимательно.

Большое спасибо за Ваш ответ!
АКТГ в анализах показал 5,0 пг/мл.
Дочь ранее в 2020 году проходила курс Фликсотида 3 месяца, когда ещё ставили бронхиальную астму под вопросом.
С ростом пока проблем нет, она вытянулась, даже похудела, ест мало.
У дочки бывает петехиальная сыпь в виде синячков, обращались даже с этим к гематологу, так и не выяснили причину, поставили геморрагический синдром неуточненный.
После того, как нам поставили Медикаментозный гипокортицизм, нам пулмонолог посоветовал поменять препарат и сейчас принимаем новый препарат Симбикорт турбухалер 80/4.5 там другое вещество и другая дозировка.

Я сейчас в замешательстве: какие наши дальнейшие действия в связи с надпочечниклвлй недостаточностью, могут ли быть связаны постоянные боли в животе и тошнота с этим диагнозом, стоит ли нам всë - таки опасаться криза, или, как сказала эндокринолог во время нашей повторной госпитализации с рвотой и болями в животе: "по части эндокринологии вопросов нет"?

Давайте заменим слова « стоит опасаться « на слова « разумная насторожённость»