Аденома правого надпочечника
 

Здравствуйте, Уважаемые Доктора!

Мне 49 лет. Рост 168 см, вес – 84 кг (за полгода вес снизился на 10 кг, медикаментозная терапия плюс корректировка в питании).

Наследственность: по линии отца- рак молочной железы (бабушка), болезни сердца (отец), по линии матери- рак почки (мама), сахарный диабет (дедушка), апластическая анемия, анемия В12 (бабушка). 1 беременность, 1 роды, 1998 г., гестоз первой и второй половины беременности, многоводье, родоразрешение на 37 неделе по показаниям (нефропатия беременной, у ребенка нарушение кальциевого обмена, малый родничек на момент рождения был закрыт, большой - затянулся к 2 месяцам).

Жалобы: в настоящее время беспокоят частые головные боли (порой сутками), повышенное артериальное давление (до 170/110), плохо поддающееся терапии, отеки, избыточная масса тела, проблемы с суставами, мышечные спазмы, тошнота, в последние три года появились проблемы с ритмом сердца. Длительное восстановление после вирусных инфекций. В 2023 году появились маточные выделения с цикличностью в 21 день (месячные под вопросом). Обследована гинекологом- патологии малого таза не выявлено. Эндометрий линейный – 2,4 мм.

Диагноз: Артериальная гипертензия II, риск -2, Ангиопатия сетчатки. ДЭП 2 ст. Гипертоническая нефропатия. Кардиоренальный метаболический синдром. ХБП С2 (СКФ по ckd epi 75,6 мл/мин). Хронический пиелонефрит, латентное течение. Лоханки внепочечного тира. Идиопатический перикардит неясного генеза. Идиопатический двухсторонний деформирующий коксоартроз 1 степени. ГЭРБ, хр. рефлюкс-гастрит, ст. ремиссии. Хр. дуоденит. Хр. панкреатит. ЖКБ, холецистэктомия в 01.2020 г. Перименопауза. Климактерический синдром.

Впервые в январе 2000 года был выявлен повышенный пролактин (4000 -4700 ед, выделение из молочных желез, увеличение веса на 10 кг за 1,5 мес. Диагноз: Галакторея, гипоталамический синдром. Узловой зоб. Гиперпролактинемия. Данных за аденому гипофиса не было. Принимала бромокриптин по схеме около года. В последующие годы пролактин был на верхних границах нормы, либо чуть выше. Со слов врачей - нет необходимости в коррекции.
Более 10 лет назад был выявлен идиопатический перикардит неясного генеза, выпот в перикарде 150–300 мл. Обследована ревматологом. Системные заболевания не подтвердились.
В середине 2020 года прекратились месячные. После полного обследования, было назначена ЗГТ (фемостон 1/5, с 08.2023 г. – фемостон - 1/10). Обследована гинекологом, кардиологом и эндокринологом. Противопоказаний для ЗГТ нет.
В тот же период было впервые выявлено высокое давление 170/110, которое я не ощущала. Была назначена гипотензивная терапия для постоянного применения. Ввиду неэффективного снижения давления несколько раз менялась терапия. В настоящее время пью: тригрим 5 мг утром и Эдарби 20 вечером. Давление держится на границах 150/100. Интенсивность головных болей несколько снизилась.
В декабре 2020 года появилось нагрубание молочных желез, увеличение веса до 94 кг, пролактин -53,74 (референс до 29,9).
МРТ гипофиза с контрастным веществом, г. Москва, ЦКБ, 10.03.2021 г.: - Множественные очаги в лобных, теменных долях полушарий головного мозга как проявление микроангиопатии. МР-картина гипоплазии аденогипофиза –«пустое» турецкое седло (вариант развития) Данных за микроаденому гипофиза на момент исследования не выявлено. Назначено постоянно- достинекс ½ табл. раз в 14 дней.
В 2021 году выявили метаболический синдром, инсулинорезистентность (глюкоза - 4,7, инсулин - 21). С учетом риска инфаркта и инсульта – Джардинс 25 - по 1/2 табл. На фоне приема препаратов и коррекции режима питания– (глюкоза – 5,1, инсулин – 8,9).

ХМ ЭКГ от 22.10.2021 года: в течение всего времени наблюдения ритм синусовый. Желудочковой экстрасистолии нет. Статистика нарушения ритма:
- узловая экстрасистолия- всего 5 744
- парные НЖЭ – всего 1255.

ЭКГ от 18.01.2023 года – Нарушение ритма с редкими желудочковыми экстрасистолами

ХМ ЭКГ от 23.01.2023 года - в течение всего времени наблюдения ритм синусовый со средней частотой 79 уд/мин. Статистика нарушения ритма:
- одиночная поздняя желудочковая экстрасистолия 1 типа, в т. ч. сливные – всего 6 002 (270 в час). Днем- 4 078 (267 в час). Ночью – 1 924 (275 в час). По Лауну 2 кл.

Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий: Начальные признаки атеросклероза, утолщение КИМ в синусе ОСА 1,1 мм. Нарушение хода ПА в 2-сегменте без локальных нарушений гемодинамики. Экстравазальное воздействие на ПА слева в 2–3 сегменте со снижением кровотока в 4- сегменте, асимметрия кровотока 30%. Венозная дисфункция в системе ПВ.

Мамография, Январь 2023 г. (скрининг)- Иволютивно измененные железы. Кальцинаты не выявлены. Узловые образования не визуализируются.

МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, 29.08.2023 г.: Заключение: МР признаки
- очаговых образований печени (дифференцировать кисты и гемангиомы для более детальной оценки рекомендовано исследование с контрастированием), невыраженного стеатогепатоза, гепатомегалии
- очагового образования правого надпочечника (вероятно, аденома)
- простой кисты правой почки.

МСКТ брюшной полости и ЗП с болюсным контрастированием, 18.09.2023 г.: Проведено исследование с контрастным усилением в нативную, артериальную, венозную и отсроченную венозную фазы в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 64х0,5 мм, с последующим построением 3D MIP, MPR и VRT реформаций.
….
Надпочечники расположены обычно. Неравномерно выраженное утолщение головки правого надпочечника до 14 мм, с чёткими. неровными наружными контурами, плотностью по фазам +5/+70/+46/+34 HU. Форма левого надпочечника не изменена.
Увеличения забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Брюшная аорта и крупные вены брюшной полости не расширены. Стенки брюшной аорты не утолщены. Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии не сужены.
Результат исследования: Умеренная гепатомегалия. Простая киста в SVI сегменте правой доли печени. Состояние после холецистэктомии. Умеренное расширение внепечёночных желчных протоков. Образование правого надпочечника (вероятно, аденома). Единичная простая киста правой почки (Bosniak I).

Анализы:
20.05.2023 г., по направлению нефролога, на фоне приема гипотензивных препаратов:
Паратгормон – 33,08 (15–65), натрий – 139 (136–145), калий – 4 (3,5–5,1), об. белок - 67,8 (64–83), кальций общ. – 2,37 (2,15–2,5)

29.08.2023 г.:
ОАК –гемоглобин -146 г/л, эритроциты – 4,8 1012, остальное в границах референса
Вит D – 38,6 ng/ml, пролактин – 19,32 (6–29,90) (на фоне приема достинекс – ½ табл в 14 дней)
ТТГ - 2,98 (0,4–3,77), Т4 св – 1,12 (1–1,6), Т3 св – 2,94 (2–4,4), инсулин - 9,86 (1,9-23), глик. гемоглобин – 4,5 (4,8-5,9)
Биохимия: Об. белок- 69,8 (64–83), креатинин – 82 (44–97), глюкоза – 4,8 (3,89–5,83), АЛТ – 17,50 (0–33), АСТ – 18,90 (0–31), холестерин - 4,3 (3,63-5,2), ЛПВП – 1,09 (0,78-2,2), ЛПНП – 2,47 (2,07-4,92), триглицериды – 2,08 (0-3), Вит В12 – 551,2 (191-663), фолиевая кислота – 6,78 (4,4-31)
Коагулограмма – все показатели в пределах референса.

В настоящее время (на 2 недели) перешла на Кардура – 1 табл вечером +верапамил 80 мг утром и вечером. Давление держится на уровне 150/100, отеки по утрам.
Подскажите пожалуйста, какие исследования мне нужно провести, чтобы понять, что это и насколько она гормоноактивная, исходя из моего анамнеза? Не хочется чего-то упустить или сделать что лишнее. И второй вопрос. Возможно ли провести все исследования в Инвитро (например) или нужно настаивать на проведении исследований в специализированном центре?
Спасибо большое за Ваш отклик.

Как быстрый скрининг проверьте крови в 08:00-09:00 на альдостерон, ренин, кортизол и АКТГ, и кортизол слюны между 23:00 и полуночью.
После этого на другой день примите дексаметазон 1 мг в 23:00 и на следующее утро проверьте кортизол в 08:00-09:00.
Сообщите результаты. Тогда мы будем умнее.

Кардура крайне слабый препарат для гипертонии, да и верапамил тоже. Но смену лекарств отложите до получения вышеупомянутых результатов.

Спасибо большое за отклик. Да, действительно препараты слабые. Сегодня 5 день приема, замучили покалывания в конечностях и "затекание" рук даже при незначительном покое. К вечеру давление более чувствительно, утром просыпаюсь уже с головной болью. Надеюсь, что продержусь до сдачи альдостерона/ренина.

Кстати, как Кардура, так и высокие дозы верапамила дают отеки.

Добрый вечер!

Получила результаты исследований, которые рекомендовали. Часть из них пока в работе (альдостерон, ренин и кортизол в слюне).

20.09.2023 г. в 8-30 часов (возникли сомнения, поскольку ранее кортизол был повышен)
Кортизол - 206 нмоль/л (101,2-535,7)
АКТГ - 13,7 пг/мл (менее 46)

27.09.2023 г. в 8-30 часов
Кортизол - 208 нмоль/л (101,2-535,7)
АКТГ - 10,5 пг/мл (менее 46)
Калий - 3,8 ммоль/л (3,5-5,1)
Натрий - 141 ммоль/л (136-145)
Хлор - 107 ммоль/л (101-110)

28.09.23 г. в 8-30 часов (накануне приняла 2 табл дексаметозона в 23-00 часов)
Кортизол - 31 нмоль/л (101,2-535,7)
АКТГ - менее 5 пг/мл (менее 46)

Подскажите пожалуйста, есть ли необходимость в сдаче суточной мочи на кортизол и метанефрины?

Спасибо за ответ.

Альдостерон - 75,7 пг/мл (25,2-392), вертикальное положение, технология DRG, (Германия)

Ренин (плазма) - < 6,2 мкМЕд/мл (<89), вертикальное положение, тест-система : DRG, Германия

Альдостерон-рениновое соотношение (АРС) - нерасчет

Нет гиперальдостеронизма, нет гиперкортицизма
Метанефрины пригодятся

Джардинс в настоящее время не используется для лечения предиабета и тем более для его профилактики . Да и снижать инсулин не нужно . Тем более . исследовать его пациенту без СД. Кроме того, к счастью, есть лаборатории. указывающие верхнем референтом цифру 25, в отличие от Ин Витро

Я вижу вполне измеряемый альдостерон и неопределяемый ренин.
A не альдостеронома ли?
Я бы сконцентрировался на исключении именно ее.
Можно пойти на билатеральную катетеризацию надпочечниковых вен, но у нас использовали NP-59 под блокадой кортизола дексаметазоном, a группа из Кембриджа использовала ПЕТ-КТ с 11С-Метомидатом с очень хорошими результатами
(Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015 Jun; 22(3): 150–156.
Published online 2015 May 22. doi: 10.1097/MED.0000000000000148
PMCID: PMC4405075
PMID: 25871964
Nuclear imaging in the diagnosis of primary aldosteronism

Andrew S. Powlson, Mark Gurnell,a and Morris J. Brown)

Плюс этого в неинвазивности и в высокой точности.
Есть доступ к ним?

Здравствуйте, Уважаемые доктора! Спасибо за Ваш труд и трепетное отношение к своей профессии. Это очень ценно.
Позволю себе немного углубиться в историю и кое какие моменты прояснить. Как я упоминала выше, хуже чувствовать себя я стала с 2020 года. Ранее я тоже наблюдалась у невропатолога по вопросу частых головных болей (проблемы с сосудами) и нефролога – по причине отеков. Повышение АД было и ранее, но не постоянно, до 130/90. Диастолическое давление чаще всего не ниже 80.
С 2020 года давление стало стабильно высоким 145/95–150/100., макс – 170/110. Год - полтора назад был период до 3 мес, когда давление падало до 80/55–90/60. В тот момент принимала метформин 1000+500 (для снижения инсулинорезистентности). Головные боли стали почти постоянными, давящими, болеутоляющие почти не помогают.
Галина Афанасьевна в одной и тем упоминала о важности наследственной предыстории. Немного об этом. Летом 2005 году у моей мамы обнаружили светлоклеточный рак правой почки. Удалили, провели 17 курсов химиотерапии, но процесс усугублялся, появились проблемы и со второй почкой и надпочечником. В марте 2008 года вырвали зуб, началось кровотечение, которое с трудом остановили. Костной ткани в ротовой полости почти не было. Опухоль во рту начала активно расти «на глазах», с периодическими кровотечениями. В августе 2008 года установили гастростому. Питаться через рот уже не было возможности. Врачи предположили, что рак почки был не первичным. В ноябре 2008 года ее не стало.

Динамика результатов исследования:
Натрий – 136 (02.11.2021 г.), 139 (12.05.2023 г.), 141 (29.09.2023 г.). Референс -136-145.
Калий – 4,4 (02.11.2021.г.), 4 (12.05.2023 г.), 3,8 (27.09.2023 г.). Референс - 3,5–5,1.
Пролактин – 53,74 (12.2020 г.), 32,8 (02.2021 г), 10,13 (01.2022 г.), 4,95 (10.2022 г.), 19,32 (08.2023 г.). Референс-6–29,90. Подбирали оптимальную дозу достинекса
Кортизол – 648 (02.11.2021 г.), 618 (13.12.2021 г.), 32,5 (12.04.2022 г., проба с декс), 446 (10,03.2023 г.), 206 (20.09.2023 г.), 208 (27.09.2023 г.), 31 (28.09.2023 г, проба с декс).
Флюорография, 03.2023 г.- патологический изменений не определяется.
КТ брюшной полости с контрастом, 2018 г. – ничего не увидели (описание не сохранилось, только диск с исследованием)
УЗИ щитовидной железы, 04.2023 г. – кисты обеих долей щитовидной железы. Множественные кисты с 2000 года, последние 2 года увеличились в правой доле до 16,5 х7 мм с четкими ровными краями, неоднородной структуры, в левой доле – 13,4 х 6,8 мм, 7 х 11,3 мм с ровными четкими контурами, однородной структуры
ТИАБ щитовидной железы, 04.2023 г. – морфологическая картина соответствует зобу, преимущественно коллоидному.

Кортизол слюны в 23–00 часов, 28.09.2023 г. - <1,5 нмоль/л (<7,56)

В настоящее время, в понедельник, сдаю анализы на метанифрины в суточной моче и кортизол в суточной моче. Этого достаточно или нужно что то еще?

Какие препараты принимали в течение недели при сдаче на альдостерон?

Нет собственно гиперальдостеронизма

На период подготовки к исследованию отменила практически все. Пила только Джардинс, Кардура и Верапамил. Иногда болеутоляющие.

Таким образом, семейный анамнез по ариериальной гипертензии среди родствнников 1 ст родства отсуствует Истории повышенного АД около 10 лет, спонтанной гипокалиемии не было.
Альдостерон нормален, ренин нулевой. Понятно, что на ноль не делят и соотношение не может быть вычисленно - да и вышло из моды. Прошлая история необычна и запутанна. По сути вопрос достаточно част - если точно нет подозрения на злокачественность ( 5 ед Хаунсфилла) , да и с метанефринами я горячусь, то может ли быть гиперальдостеронизм ( уж там какой вариант, та еще головоломка) при нормальном альдостероне или просто нужно эти данные перепроверит? А уж потом думать подтверждающих тестах и тем более о топике?

Высокие значения у меня с 2020 года. Что касается семейной гипертензии. У моего родного брата, 53 г., у его сына, 27 лет, у моего сына 25 - первичная гипертензия, на вторичную проверяли, ничего не нашли. Но насколько я знаю, КТ БП полости не делали. Обошлись только УЗИ надпочечников. Сына обследовали в Санкт-Петербурге, по военной комиссии. Брата и племянника в Германии, они давно там живут.