Устье ствола
 

Ж, 78 лет
При поступлении жалобы на интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, сопровождающуюся слабостью, чувством нехватки воздуха.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
сбор затруднен ввиду когнитивных нарушений, мнестических нарушений.
Артериальная гипертония: в течение более 30 лет, максимальные цифры АД 200 / ? мм.рт.ст., адаптирован(а) к АД 130 / 80 мм.рт.ст.. Субъективно при повышении АД: шум в голове.
Коронарный анамнез: ИБС, коронарная недостаточность в рамках, III ф.к. около 3-х лет, приступы преимущественно при эмоциональных нагрузках;
КБС: о пороке не знает;
Толерантность к физическим нагрузкам удовлетворительная ;
Предыдущая госпитализация 2014 г ГБ-3, ДЗ не знает ;
Постоянная терапия папазол и андипал ;
Настоящее ухудшение С 16 ч 01.03. развился описанный ангинозный приступ, Нг не принимала, СМП кардиомагнил 300 мг, в/в беталок 15 мг, п/я изокет 2 дозы, в/в кеторол 30 мг, обезболена.
АД на правой руке 120 / 80 мм рт. ст., на левой руке 120 / 80 мм рт. ст..
ЭКГ: ритм синусовый; ЧЖС 110 в 1 минту ; ЭОС : не отклонена;
Признаки гипертрофии левого желудочка ; подъем сегмента ST 6 мм.;в отведениях aVR; депрессия сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V3, V4, V5, V6;
Вес 58 кг. Тропонин T 0,22 нг/мл. В крови умеренная анемия (Hb 105 г,л), в биохимии умеренная гиперхолестеринемия - 6.9 ммоль/л
---------------------------------
GRACE ACS Risk 166 баллов, 30% возможная летальность в течение 6 мес.

Обоснована на КАГ в экстренном порядке, нагружена клопидогрел 300 мг.

Доступ правый лучевой, диагностический катетер Radial 6F
На КАГ, умеренный устьевой стеноз ПКА и критическое стенозирование устья ствола ЛКА с значительным кальцинозом:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ПКА

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ЛКА

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ЧКВ:
Проводниковый катетер VL3 6F (Voda Left)
С определенными усилиями проведен проводник (PT2 MS) в ИА, при этом имелись признаки умеренной диссекции в устье:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Проведена предилатация Emerge 2,5-12 15 атм и имплантация DES стента 3,0-14 (Nobori) 16 атм с постдилатацией NC баллоном 3,5-8 (Pantera Leo) до 20 атм

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Далее киссинг ПМЖА+ИА и еще постдилатация устья NC 3,5-8 до 24 атм

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Финальный результат:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

-----------------

Вопросы: насколько оправдано использование DES у подобных пациентов (умеренная анемия, когнитивные нарушения)? Какая предполагаемая минимальная длительность DATT в данном случае? ЧКВ на ПКА - нужно?

Спасибо за кейс, отличная работа.
По вопросам:
Видимо, учитывая степень поражения ствола и клинику, использования любого доступного стента будет во благо (по сути – жизнеспасающая операция). Не уверен, что хорошо рассмотрел, но если «киссинг» выполнен через ячейку стента со смещением этих ячеек, то элютинг выглядит предпочтительнее.

Если клиники стенокардии после данного вмешательства при привычных нагрузках у бабушки не будет, (а скорее всего не будет) ПКА трогать вряд ли стоит.

Что до длительности ДАТ.
В буклете Медтроника, посвящённому «Resolute Onix» (зотаролимус), есть хорошая фраза, делающая споры относительно длительности приёма ДАТ, на мой взгляд, бессмысленными.
«В то время, как доктора должны соблюдать действующие инструкции ESC (Европейское общество кардиологов) или ACC (Американская коллегия кардиологов)/AHA (Американская ассоциация сердца)/SCAI (Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств) в части ЧКВ, считается, что пациенты, которые прервали или прекратили лечение ДАТ по истечении одного или нескольких месяцев после имплантации стента, не продемонстрировали повышенного риска появления тромбоза стента».

Если вы работаете в правовом поле действия вышеуказанных организаций, то вряд ли захотите нарушать их рекомендации (в случае возникновения осложнений неприятные юридические процедуры весьма вероятны), что бы ни заявляли фирмы производители и организованные ими исследования.
Если же вы находитесь вне правового поля «супостата», то, думаю, определяющим моментом будет конкретная клиническая ситуация – при повышенном риске кровотечения – минимальный период, допустимый большинством известных исследований. При стандартной ситуации - не грех и перестраховаться, соблюдая официальный гайдлайн.

Молодцы

А вот интересно, в связи с поставленными вопросами, кто-нибудь использует DAPT SCORE?

Не используем. Думаете, надо?

P.S. Страница онлайн-калькулятора DAPT SCORE не работает. Права, сам калькулятор настолько прост, что можно и на пальцах считать :).

А я как-то не составил собственного мнения. Вот и задаю вопрос. У меня сложное отношение к длительной ДААТ. С моей точки зрения, либо 6 месяцев, либо пожизненно. Поскольку большой разницы в физическом состоянии стента между 6 месяцем и 6 годом нет.