крупноклеточный рак легкого
 

Доброе время суток,уважаемые доктора. Я врач дерматовенеролог,далека от онкологии к сожалению.Но сейчас сложилась ситуация,что приходится плотно вести онкологического больного (конечно в плане симптоматической терапии). У моего отца обнаружили периферический рак левого легкого, с метастазами в лимфоузлы средостения,подмышечные и надключичные лимфоузлы слева. Сделана биопсия из надключичного лимфоузла:гистокартина злокачественной крупноклеточной опухоли с приемущественно солидным типом роста(крупноклеточный рак?лимфома?)¡иммуногистохимия: без признаков органоспецифичности.Химиотерапевт в лечении отказал,ссылаясь на малочувствительность данного гистологического варианта опухоли к хт и распространенность процесса. По шкале Карновского 70%. Лабораторные исследования:в биохимии высокий уровень мочевины 9,2 ммоль/л(норма1,7-8,3),глюкоза 3,0ммоль/л; ПАК лейкоцитоз 26,3,соэ 59.гемоглобин 108. Обьективно:одышка в покое(если не сделать дексаметазон),появились отеки на ногах,захватывают лодыжки.(диуретики слабо помогают.)болевой синдром сейчас менее выражен(болит левое плечо-там где растущая опухоль из конгломерата лимфоузлов).в последние 2 дня заметила более хриплый чуть сдавленный голос. Сейчас из терапии что мы применяем: дексаметазон по 8 мг, утром;кетонал по 200-300мг в сутки, фуросемид 3 таб. в день,аспаркам, омез 20мг утром,вит С по 1000 мг в сутки, магнеВ6, фенюльс по 1 капс в день, эссенциале форте Н по 2 капс 3 раза в день. На дексаметазоне 1 месяц.если не сделать вовремя(проходит более суток)полная слабость,как будто "его выдернули из розетки'". Живем в маленьком городишке,проблема с онкологической службой.и приходится самой как то пытаться улучшить состояние больного.Терапевта тоже нет(работает на участке фельдшер который сам задает вопросы). правильная ли тактика выбрана для ведения пациента,глюкоза в крови слишком мала -не чревато ли это ?как восполнить правильно уровень глюкозы у таких больных?Неужели теперь мы вынуждены ставить дексаметазон до конца жизни или всё таки пытаться постепенно снижать дозу? Верен ли вердикт химиотерапевта, что нам уже ничего не поможет, а только симптоматическая терапия?Пожалуйста помогите разобраться,очень Вас прошу уважаемые онкологи!!!!

скан гистологического и иммуногистохимического заключения представьте, пожалуйста.

Если нужна помощь в симптоматической терапии, то ответьте на вопросы из этой темы и задайте свои.
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=243329

Добрый день.извините что не отвечала.честно сказать не надеялась даже на Ваш ответ.

А сейчас ответите?

Добрый день, Марк Азриелевич!Отвечаю на поставленные вопросы согласно схеме.
1.Клинический диагноз: Периферический рак левого легкого S1 S2, метастатическое поражение надключичных лимфоузлов слева. Лимфоаденопатия средостения, подмышечных лимфоузлов.
Диагноз поставлен на основании:- жалоб :нарастающая слабость, повышение температуры до 37,5 по вечерам в течении 2 месяцев, одышка при физической нагрузке, затем и в покое, появление округлого образования в надключичной области слева 4*4 см. (за 1,5 мес. опухоль в надключичной области увеличилась в 3 раза), тупая, ноющая боль в левом плече.
-КТ(от 28.05)- Обьемное образование S1 S2 левого легкого- периферический рак.Димфоаденопатия средостения, подмышечных и надключичных лимфоузлов слева.
- Гистология(от 19.06,биоптат из надключ.лимфоузла)- гистокартина злокачественной крупноклеточной опухоли с приемущественно солидным типом роста (крупноклеточный рак? лимфома?)
- Иммуногистохимия(от 26.06)- Гистокартина и иммунофенотип метастаза анапластической карциномы без признаков органоспецифичности. Среди прочего нельзя исключить метастаз рака легкого, тимического рака.
- Гистология повторная(сделана в другом, Пермском онкодиспансере)- Недифференцированная карцинома со структурами нейроэндокринной карциномы.( высококой ст.митозов - 11 митозов в 10 полях зр.)
2. ПАК (от 10.06) -Эр. 3,6 ,Нв -108, тр-423, лей-41,6, Эо -2, пал.ней - 7, сегм.-80, лимф.- 9, мон- 2,СОЭ 55.
ОАМ - с/ж,белок отр,эр.- отр., лей - отр., эпителий -1-2 в п.зр., уд.вес 1025
Биохимия: глюкоза 3,6 ммоль/л, креатинин 64 (норма 44-117 мкмоль/л),билирубин общ - 7,6 мкмоль/л,связанный -7,6 (норма 3,4-20,5), АЛТ 27 Е\л(норма 3,0-41,0 Е\л), АСТ 19 Е\л(3,0-39), щел.фосфотаза 387 (норма 64-306 Е\л), общий белок -69 мкмоль\л, Натрий -140,9, Калий 4,45,
ПТИ 94,0%(норма 70 - 130), фибриноген 5,2г\л (норма 2,0-4,0)
ЛДГ 350 Е\л(норма 225-450)
ЭКГ Синусовый ритм,80 в мин.,суправентрикулярная экстрасистолия, неопредел. электр.ось ,S-тип низковольтн.ЭКГ.
Эхокардиография: Стенка аорты уплотнена,полости не увеличены, начальные признаки гипертрофии лев.желудочка. Сократительная способность удовлетворительная.
УЗИ ЖКТ:диффузные изменения паренхимы печени, хр.холецистит, хр.панкреатит.
3. Возраст -64 года,вес 67,3, сознание ясное, состояние относительно удовлетворительное. Сопутствующие заб.: находился ранее на учете у фтизиатра с дз:Инфильтративный туберкулез левого легкогоS1 S2,в фазе рассасывания и рубцевания с тенденцией формирования мелких туберкулом. Длительно получал химиотерапию противотуб. препаратами.
АД 110/70, пульс 80 в мин.
4. Боли сейчас не интенсивные, преиодические,ноющие. в области над ключицей ,иррадиируют в плечо.
5.Одышка- после физ.нагрузки,в покое- редко, отеки - в последнюю неделю ,в области лодыжек,свода стопы. быстрая утомляемость, нарушенный сон (бессоница).
6.Кетонал по 100 мг 2 раза, иногда 3 раза в день. иногда добавляет на ночь 1 таб. кетанова. боль купируется на 95 - 100%. Прием обезболивающих старается распределить по времени,с одинаковыми промежутками.
7.Дексаметазон, были на 8 мг в/в или в/м в течении 1,5 мес.,затем я стала снижать дозу по 0,5 каждые 3 дня.На данный момент 7 мг.в сутки., скоро переходим на 6,5 мг. состояние на этом фоне стабильное, ухудшения нет. ; карсил по 2 таб. 3 р/д, фуросемид при отеках по 2- 4 таб в день, аспаркам по 2 таб. 3 р/д, фенюльс по 1 капс. в день, вит С 1000 мг в сутки.
8. Место проживания: г.Чайковский Пермский край.,недалеко от г.Ижевка, Удмуртской республики.
Вообщем, ситуация на данный момент такова: химиотерапевт отказал нам в проведении химиотерапии, радиолог- тоже.
Сейчас мне необходима консультация со стороны, грамотно отработать схему дальнейшего ведения пациента.Что решить с дексаметазоном? меня ,честно сказать напрягает то, что мы сели на глюкокортикоиды, думаю, что потихоньку начинают развиваться побочные эффекты- это повышение массы тела ,за 2 месяца прибавка на 2 кг, лицо стало более круглое, появление складок на животе, при этом заметна атрофия мышц, больно уже сидеть на мягком стуле(подкладывает подушечки).
Опухоль в надключичной области растет, боюсь что начнет сдавливать магистральные сосуды на шее. Кстати, делаю ежедневные перевязки( после взятой открытой биопсии - остался кратер с постоянной лимфореей): промываю перекисью или хлоргексидином, и сверху левомеколь. швы потихоньку расходятся из за роста узла.Периодически кровит, бывает и очень обильно, что приходится использовать гемостат. губку.

Еще в дополнение, с чем связать отеки?(как побочка дексаметазона или лимфостаз в результате опухолевой активности, или нарушение выделительной функции почек). Как правильно бороться с отеками?

1. Кетанов нельзя более 5 дней. Кетонал можно 3 раза (максимальная суточная дозировка 300мг). По часам 10-22 или 7-15-23.
2. Дозировку дексаметазона можно снизить сразу до 4мг. Если не будет ухудшения в плане одышки, то продолжайте. Меньше нельзя. Лицо может быть круглым не только от дексаметазона, это может быть связана с давлением лимфоузлов на сосуды.
3. Обязательно омез 10мг утром.
4.Фуросемида многовато. Я бы вообще его отменил, а назначил верошпирон 50мг утром ежедневно.
5. карсил. фенюльс, аспаркам, вит.С - лишние препараты.
6. Причина отёков может быть разная, но в меньшей степени они связаны с дексаметазоном. А отёки физически мешают? Можете прислать фотографию?

1.Кетанал принимаем можно сказать по данной схеме
2.Омез принимаем (просто забыла написать)по 20 мг.утром.
3.Верошпирон начинали ,пили несколько дней.Абсолютно без эффекта. Поэтому перешли на фуросемид.,от него хоть какой то эффект. Наряду с этим приходится принимать аспаркам (фуросемид +дексаметазон).
4.В принципе ,его отеки не напрягают.Больше они меня беспокоят.
5.В последние 2 недели стал жаловаться на боль в паховой области справа., отдает по передней поверхности бедра с переходом во внутреннюю.
6.Сегодня как то стал хуже себя чувствовать,говорит,как будто всё дрожжит внутри. Дыхание несколько поверхностное.
Я в растерянности, что дальше делать,чтобы как то максимально возможно улучшить качество жизни моего пациента.

Фото в дополнение

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] фото отеки
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

1. Что Вы понимаете под эффектом от верошпирона?
2. С этими отёками ничего делать не нужно.
3. Дексаметазон 8мг и не нужно уменьшать.
4. Так боль в паху снимается кетоналом или нет? Постоянная боль или нет?

1.Верошпирон принимали,чтобы справиться с отеками.Но ни уменьшения отеков ,ни увеличения диуреза не достигли.Поэтому перешли на фуросемид.(онкологи из республиканского диспансера вообще предложили вводить лазикс в/в!).Недели 2 назад с отеками на фуросемиде удалось справиться, но прошло несколько дней и они появились снова и сейчас фуросемид как то не особо тоже.
2.Одышки сегодня стало больше. Не скажу,чтобы совсем плохо дышать, но заметно хуже по сравнению со вчерашним.
3.Если дексаметазон оставить на 8 мг, то его придется так и ставить в/м ежедневно?как не хочется колоть его и так уже исхудавшие мышцы. Как долго можно применять дексаметазон парентерально?без него нам уже не обойтись?
4. Боль в паху не снимается вообще приемом кетонала в таб. Он даже пробовал мазать кремом кетонал местно.без эффекта. Боль при хотьбе, при давлении на ногу. Боль не постоянная, а только когда походит. Полежит -проходит. Утром ,соответственно после сна -не болит.
5. Что делать с нарушенным сном? Вообще толком не спит. Или в лучшем случае, 2 -3 часа за ночь.

1. С такими отёками бороться не нужно. Верошпирон назначается не от отёков, а для комплексной терапии одышки.
2. Без дексаметазона нельзя. Он применяется практически до конца жизни.
3. А двигается много?
4. Почему плохо спит? Что мешает?

1. Нельзя пересчитать дексаметазон на таблетки?адекватно парентеральной дозе.
2.Двигается только по квартире, на улицу выходит редко. Раза 3 за день ложится отдыхать (днем спит хорошо, быстро засыпает, спит по 1,5-2часа). Как то проводил эксперимент,не ложился спать целый день, дабы хорошо поспать ночью, но и ночью всё равно толком не спал.
3. Спать ничего не мешает. Он и до болезни спал часов 5. А сейчас вообще мало. Говорит, просто бессоница.