ГСД или манифестация собственного СД
 

Добрый день!
Уважаемые доктора, помогите пожалуйста разобраться с планом действий в следующей ситуации.
Женщина, 25 лет, рост 170, вес 66, среди родственников больных СД нет. Первая беременность, угроза прерывания в 6 недель, неделя в палате на сохранении. При поступлении сдавала кровь, обнаружен сахар 7.2 через 2 или 3 часа после последнего приема пищи. Моча в порядке.
После этого по направлению эндокринолога сдавала кровь на глюкозу и гликизированный гемоглобин (5.24 и 5.9 соответственно), была 8 неделя. На этой же неделе эндокринолог провёл гтт, что смутило - с помощью глюкометра. Тощаковый сахар 4.6, через 1 час - 10.9, через 2 часа - 8.7, поставили ГСД, прописали диету с ограниченным потреблением углеводов. Такой высокий гликизированный гемоглобин заставил меня думать о том, что это не ГСД, а свой начинающийся СД. Я купила глюкометр и начала вести дневник питания, тощаковый сахар выше 4.6-4.7 не поднимается (сейчас 12 неделя), после еды через час не выше 7.0, после углеводной еды - до 7.4 (молочная каша на овсянке, отказалась от такой еды). Пересдала тощаковый сахар (тс) и гемоглобин (гг) в других лабораториях: гемотест тс 4.5, гг 4.4, в cmd тс 4.0, гг 4.7. В порыве паранойи сдала с-пептид: 318 при референсе 370-1470. Вопрос в следующем - наличие имеющихся данных может свидетельствовать о наличии у меня диабета? Нужно ли повторять гтт на 22-25 неделях для подтверждения ГСД? Есть ли основания подозревать манифестацию lada-диабета и сдать дополнительные анализы на antiGAD и ICA? Может быть, имеет смысл просто соблюдать диету до конца беременности и следить за глюкозой, а после уже просто пересдать гтт и от него отталкиваться? Насколько я понимаю, есть риски развития диабета после беременности, а при низком с-пептиде - 1 типа.
Также пожалуйста подскажите, сахар через 1 час после еды должен быть все-таки максимум 7.0 или 7.5?
Спасибо.

Здравствуйте!
Слишком много ненужного было сделано. Если натощак в ВЕНОЗНОЙ крови было получено значение глюкозы 5.24 ммоль/л, то на этом можно было остановиться, констатировав ГСД. Результаты ГТТ с помощью глюкометра в расчет не берутся.
Судя по цифрам самоконтроля и данным других лабораторий, диеты на данный момент более чем достаточно для поддержания нормальной гликемии.
Оснований подозревать манифестацию СД нет никаких. Цифры С-пептида в данной ситуации абсолютно ни о чем не говорят. Сахар через час после еды должен быть менее 10 ммоль/л, но измерять его регулярно нет никакой необходимости.

Во время беременности эта точка важна; согласно последним американским рекомендациям 2016 г, целевые значения через час после еды при ГСД - менее 7.8 ммоль/л; российские рекомендации от 2015 г не делают разницы между ГСД и беременностью у пациенток с предшествующим диабетом и рекомендуют более строгий целевой уровень через час - менее 7.0 ммоль/л

Снова поднимаю тему.
Уважаемые врачи, сейчас идёт 30 неделя моей беременности. Меня беспокоит, что иногда в моче могут появляться кетоны (судя по полоскам до 4), хотя я стараюсь более-менее равномерно распределять углеводы в течение дня. Насколько кетоновые тела опасны для ребёнка? Нужно ли переходить на инсулин, чтобы употреблять больше углеводов? наблюдающий меня эндокринолог утверждает, что якобы кетоновые тела не проникают через плаценту.
Также беспокоит тот факт, что сахар к 30 неделе стал подниматься сильнее, очень тщательно приходится его контролировать упражнениями, так как боюсь делать диету строже из-за кетонов. Дополнительное беспокойство также приносит то, что я простыла и в первый раз ща беременность утренний сахар мне показал 5,4, на второй день - 5,1. Посоветуйте пожалуйста, имеет ли смысл менять эндокринолога и переводиться на инсулин или держать сахар диетой + упражнениями с риском постоянных кетонов.
Гликированный гемоглобин по состоянию на 26 недель гликированный гемоглобин был 4.8, сахар за последние 2 месяца превышал отметку в 7.0 через час 4 раза после еды (при этом через 2 часа после еды не выше 6.0 был)., и вот впервые утренний сахар сначала 5,4 и потом 5,1.

Кетоны не нужны, поэтому при невозможности достигать целевые уровни без них нужен инсулин

Спасибо за ответ. Насколько поздно я спохватилась с инсулином? Мой эндокринолог утверждает, что в третьем триместре уже можно "додержать" сахара диетой. Я очень переживаю из-за кетонов тем не менее. Может быть, имеет смысл раздробить питание через каждые два часа например?

Попытка - не пытка, но не затягивайте с экспериментами

Подскажите пожалуйста ещё минимальное количество углеводов в день, которое должна съедать беременная женщина?

Понятия не имею
Не превращайте себя в лабораторную колбу. Инсулин ребенку не опасен, кетоны - опасны

Меня не пугает инсулин, меня пугает, что мой эндокринолог придаёт большое значение сахарам и не обращает особого внимания на кетоны. Я сильно беспокоюсь, что соблюдаю диету с начала беременности, а об опасности кетонов и необходимости из контролировать узнаю только на 30 неделе. Я сменю конечно эндокринолога, просто хотелось бы знать насколько велик вред, который был причинен ребёнку кетонами

Чтобы справиться с кетонами, вначале попробуйте добавить порцию углеводов прямо перед сном - стакан кефира или кусочек зернового хлеба. Если это не помогает или если на этом фоне начинают повышаться утренние сахара, то тогда и обсуждается инсулинотерапия.
По поводу количества и порций: http://forums.rusmedserv.com/showthr...53#post2253053
Нам не нужно, чтобы вы стали великим математиком в подсчете, просто ориентируйтесь визуально в продуктах, не перебарщиваете ли вы с диетой и не превышаете ли ее наоборот.

Подскажите, пожалуйста также - за 30 недель беременности я набрала 3 кг, получается, что все это время я худела и у меня была кетонурия?.. Мягко говоря, я в ужасе, столько было приложено сил на удержание сахаров и кетоны были просто упущены из виду... Самое неприятное, что два врача-гинеколога на этот счёт тоже ничего не сказали.

Малышу сейчас не нужны Ваши страхи, пожалуйста, сейчас расширьте чуть питание ( доктор Сазонова уже написала) , природа умнее нас , сейчас потихоньку исправим небольшие помарки.
Ваша масса тела до беременности ? Рост?

Масса до беременности 66 кг, рост 170. Сейчас вес 68 кг, был неделю назад 69.

То есть особых невероятных ограничений по массе на беременность нет.

Ну вроде как индекс массы тела был в пределах нормы.

Прекрасно, и я о том же

А что это означает в контексте рассматриваемой ситуации? Выходит, всю беременность я травлю ребёнка кетонами...

Это означает, что у Вас нет ограничений по прибавке массы тела, каковая была бы, имей Вы бОльшую массу тела. Давайте сейчас не травить ребенка Вашими гормонами стресса, а воспользоваться советом д- ра Сазоновой на эту ночь - а далее обсудить еще и инсулин, коли будет нужен.

Большое спасибо вам за советы, так и поступлю!

Уважаемые доктора, спасибо вам за помощь и поддержку.
В пятницу я посетила другого эндокринолога и получила рекомендации, согласно которым садиться на инсулин пока рано и нужно неде понаблюдать. Для вымывания кетонов мне посоветовали минеральную воду Донат по схеме. Все-таки меня по-прежнему не оставляют вопросы с кетонами. Вчера на ночь я сьела достаточно углеводную еду (креветки в кляре, углеводов 28 гр.), сахар в течение 12 часов ниже 6,0 не опускался (впервые такое за всю беременность), кетонов с утра и перед завтраком не было. Однако посл позднего завтрака (хлебец цельнозерновой углеводов 10 грамм, сыр 50 грамм, сыр плавленный на хлебец и кусочек мяса копченого), сахар поднялся до 6,7, а кетоны - до 4. В понедельник мне снова на приём, подскажите пожалуйста сейчас что я делаю не так и все-таки насколько опасны кетоны ребёнку. Я с начала беременности за кетонами не следила и теперь очень сильно волнуюсь на этот счёт.

А вот введи Вы копейку инсулина , кетонов не было бы...

Я в понедельник буду настаивать на инсулине. Доктор, в не очень ли поздно мне его назначают? Я так расстроена, что не начала принимать его раньше. Насколько высока вероятность, что кетоны как-то повлияли на плод?

Полноте , давайте не усугублять ситуацию

Стойте, кетоны нужно проверять только утром после сна, а вы вместе с сахаром и после каждого приема пищи измеряете?

Меряю утром, иногда в течение дня тоже провожу измерения. Видимо, зря, потому что в течение дня постоянно прыгают они :) подскажите пожалуйста, вопрос на отвлеченную тему - такое вообще бывает, что гликированный гемоглобин 5,9 за 3 недели диеты снижается до 4,8?
И ещё вопрос - поинтересовалась у наблюдающих гинеколога и эндокринолога, почему в течение беременности при время от времени проскакивающих кетоновых телах не было предложено никаких мер (инсулин или коррекция диеты), на что от обеих получила ответ, что такое небольшое количество кетонов (три раза +, три раза отсутствие, один раз ++) допустимо, не требует никаких особенных мер и вообще они к ребёнку попадают в минимальном количестве особенно через плаценту. Также никто из моих наблюдающих врачей не может дать четкого ответа, какие последствия возможны при появлении кетонов в моче (кроме ответа - теоретически, задержка умственного развития ребёнка при больших значениях в течение длительного периода, практически - ничего страшного, маловероятно, не переживайте).
В понедельник я планирую посетить эндокринолога из 25 роддома в г. Москва (специализируется на ГСД), возможно, назначит инсулин и проблема кетонов уйдёт. Но несколько удивляет отсутствие какого-то единого взгляда на вопрос о влиянии кетонов на плод, может быть, вы сможете подсказать.
Заранее спасибо, извините за настойчивость и некоторую маниакальность в этом вопросе.

У беременных гликированный менее информативен - иная продолжительность жизни эритроцита

Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста, подбор инсулинотерапии обязательно ли производится в условиях стационара? Мой гинеколог настаивает на госпитализации, хотя утренние сахара на 30 неделе стали 5,2-5,4, после еды - до 7,6 максимально. Врач профильного роддома утверждает, что инсулин можно назначить просто на консультации при условии ведения дневника гликемии.

Настя, Вы ведь не имели избытка массы тела до береиенности, не так ли? И есть кто- то с дабетом? Напомните, откуда Вы

Я из Москвы, до беременности проблем с избытком массы тела не было (170 см, 67 кг). В моей семье из диабетиков только тётя со вторым типом диабета, который приобрела в результате избыточной массы тела. Бабушки, дедушки, родители и сестра не имеют диабета.

Особых оснований искать некие редкие варианты нет, но имеет смысл для практического решения вопроса ( в тч с инсулином) обратиться к дмн Бурумкуловой Ф в МОНИКИ

Уважаемые доктора, подскажите пожалуйста, почему кетоны измеряются только в утренней моче, но не измеряются в течение дня? Ведь если они возникают днём, они точно также отравляют плод. Утренняя моча показывает отсутствие кетонов, но в течение дня иногда они могут появляться.

Речь идет о влиянии собственно голодания- оно наиболее выражено в утренней моче

А у здорового человека они разве могут в течение дня появляться и исчезать? Я так понимаю, что у нормальных людей большой запас глюкозы в печени и печень сначала расщепляет ее, а кетоны появляются только после долгого голодания. У меня же получается запас глюкозы ограниченный (из-за ограниченого употребления углеводов), поэтому печень начинает быстрее расщеплять жиры и белки, и кетоны появляются после например непродолжительного голодания или если я не добрала углеводов в приём пищи?

Люди разные, кетоны беременной нас тревожат и из- за проблемы голодания плода

Не такой уж он большой, этот запас. А у беременных и того меньше

Подскажите пожалуйста ещё в таком вопросе: предположим, я в течение дня ухожу в магазин и хожу там четыре часа без остановки. Я съедаю перед походом 4-5 столовых ложек гречки с горкой, кусок рыбы, салат (трава и тунец). Сахар через час 5,2, я в течение оставшихся трёх часов съедаю яблоко (через час) и горсть (кулак целый) миндаля (через полтора часа), есть не хочу абсолютно. Прихожу домой м получаю сахар 4,8 и кетоны на 1,5-3 ммоль. Я не добрала углеводов на свою физическую нагрузку? Дело в том, что я вроде бы съедаю целую тарелку еды, я делаю перекусы в течение прогулки потому, что надо, а не потому, что я есть хочу и все равно получаю кетоны. Мне иногда кажется, что столько есть невозможно...

Из сложных углеводов только гречка и яблоко. Не так уж много для интенсивной ходьбы в течение 4х часов.

Поняла, неправильно рассчитала нагрузку и углеводы. Спасибо!

Тунец не более 2-х порций в неделю

Эх... на сроке 36 недель выявили признаки диабетической фетопатии, результаты УЗИ:
БПР 91, Лобно-затылочный размер 113, мозжечок 48, диаметр живота 104, длина бедренной кости - 68, длина плечевой кости - 59. Размеры соответствуют 37 неделям беременности, при этом акушерский срок 36 недель 0 дней.
Толщина мягких тканей в области головы - 3,6, вес плода - 2900. Все органы в норме, кроме печени - 58 мм.
Я конечно неприятно удивлена, так как всю беременность (начиная с 8 недели) соблюдала диету, сахар крови держала после еды до 7,0, иногда были скачки конечно, но довольно редко - до 7,2-7,4 где-то 1 раз в неделю-две в третьем триместре. Тощаковый сахар был до 5,1, в основном - 4,6. Гликированный гемоглобин сейчас 4,4. Не понимаю, что же я делала неправильно, раз в итоге выявилась эта фетопатия.
Врачи из 29 роддома (где все и выявилось) сказали что видимо это индивидуальные особенности плаценты, назначили схему длинный инсулин на ночь 8 единиц и днём короткий 6-4-4, на перекусы подкалывать по 2.
Скажите пожалуйста, в отсутствии каких-то видимых пороков развития, чем чревата фетопатия для ребёнка? (Роды естественно в спецроддоме). И как могло так случиться, что при соблюдении диеты все равно появилась фетопатия, я что-то упустила? С момента беременности поправилась на 5 кг.

Давайте не решать вопросы чреватости, а радоваться ранней диагностикк особенностей развития

Я стараюсь, но очень тяжело и ситуация сильно тревожит. Это ранняя диагностика? Сказали держать сахар после еды не больше 5,6.

Ребенок потребует особого внимания после родов, сейчас сделают все, чтобы макросомия не прогрессировала

Спасибо. Подскажите пожалуйста, диабетическая фетопатия обратима? Какие-то отдалённые последствия в будущем есть для ребёнка?

Ну не всегда же человек будет плодом - даже терминологически понятно, что по отношению к мужику 30 лет сие слово не будет применяться.
Мир прост и незамысловат - проблемы в родах и гипогликемия после родов - вот те проблемы, которые будет решать врач

Спасибо вам за ответ :)
просто напечатана масса статей различных и исследований на эту тему, в которых непрофессионалу легко заблудиться. Поэтому хочется услышать мнение профессионала, подкреплённое какой-ил статистикой, пусть и необязательно радужной. Общее направление мне ясно, ещё раз спасибо, сосредоточусь на том, что могу сейчас сделать и том, что от меня зависит.

Уважаемые доктора, скажите пожалуйста, через сколько дней обычно проходит ГСД?
Сегодня До родов съела специально три печеньки при сахаре 5,8, через 4 часа (после родов уже) сахар был 8,9. После ужина при этом сахаре (брокколи, мясо отварное, кусок хлеба чёрного), сахар вот уже 2 часа держится на отметке 11.
Рано делать какие-то выводы или можно уже начинать что-то подозревать? :)

Реклассификация проводится через 8 недель, но если будет гипергликемия- то речь идет о СД

Спасибо! До реклассификации однократное превышение значения в 11.1 по глюкометру также будет говорить об СД?