"Лишний" зубец Р? и как его квалифицировать?
 

Коллеги, добрый день. Такая картинка на Холтере у девочки спортсменки 16 лет. Жалоб нет, при плановой диспансеризации на ЭКГ что-то увидели, но подробностей не принесли. На суточном мониторе начал измерять вручную выданные аппаратом эпизоды удлиненного QT, а это оказывается совсем и не QT уже, а дополнительная волна, очень похожая на Р. Уж во всяком случае вряд ли зубец U. Есть мысли?
[IMG][Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ][/IMG]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На первой картинке вроде бы нет проблем, хотя можно подозревать что Т странной формы
На второй, четкие заостренные зубцы сразу после Т
на третьей, для наглядности, поставил курсор (обозначено "Т") перед этим зубцом

в другом масштабе, курсоры расставил для приблизительной оценки интервала Р-Р
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

На фото самая нижняя ЭКГ (6.46.55):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Хорошо видно, что ничего не меняется кроме окончания зубца Т. До и после всё вполне обычно. Непосредственно перед вполне сильные наводки. ИМХО = небольшие наводки.
Такое редкое (по частоте сокращений предсердий) неравномерное трепетание 2 к 1 и без жалоб крайне сложно вообразить :ah:

Я пока их отпустил с предварительным заключением "Частичная АВ блокада 2 ст.типа 2:1" и возможно (что мало вероятнее) "блокированная предсердная бигеминия". Трепетание да, не очень подходит.

Жаль. На стандартной ЭКГ картина была бы более понятной.
beytars, у детей такие зубцы Т описаны как вариант нормы. И в практике встречаются нередко. Не коллекционирую, но если увижу - покажу.
16 лет вообще-то не детство, но ювенильные Т встречаются и в более зрелом возрасте.

Посмотрите литературу по теме "Bifid T waves in leads V2 and V3".
Варианты детских Т в правых грудных отведениях. Ваш вариант D

Спасибо большое!

Это одна из версий.
с ювенильными Т надо быть осторожным. Зачастую они бывают вовсе не ювенильными, а патологическими.
Покажу Вам пример из моей повседневной жизни. ЭКГ сняты с интервалом в 2 месяца. Скорость 25.
Это, как Вы догадываетесь, не "взросление"

Ирина Николаевна, правильно ли я понимаю, что на Вашей картинке представлен случай исчезновения двухфазного Т и это исчезновение не ювенильного Т (взросление), а признак патологии?
На Вашей картинке слева виден двухфазный Т в отведениях V1-V3, на картинке справа зубец Т представлен одним пиком. В статье [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] написано, что нормальный вариант двугорбого Т необходимо дифференцировать с двумя вещами: (1) зубец U, который накладывается на Т (гипокалиемия, гипомагнийемия, гипотермия, повышение интракраниального давления, ГЛЖ, ГКМП, LQTS, прием препаратов - дигоксин, фенотиазины, антиаритмики класса IA, III) и (2) зубец Р при предсердной экстрасистолии, трепетании.
Вариант 2 интересен, но он не подходит, это не НЖЭС и на трепетание.
А учитывая Вашу специализацию, зубец U мог возникнуть из-за применения тиоридазина (Сонапакса). Где я не прав?

Спасибо, дорогой Игорь Петрович!
Тема не закончена и зависла. ДействительноПо поводу зубцов U. В этой теме нет единодушия - это U или часть Т (Т2)? Всё-таки большинство (и большинство авторитетное) считает, что Т2. Может быть и Т3 (мне попадалась в практике и такая морфология зубца Т).
И вот эти самые причудливые двугорбые, зазубренные, расщеплённые зубцы Т должны наводить на мысли об LQT. Такая морфология записана в шкале Шварца.

Да, Игорь Петрович, в условиях стационара прежде всего настороженность в отношении лекарств. И представленный пример - действие сертиндола.
Не забываем сразу делать калий* - это по протоколу при удлинении интервала QT.
Кстати, если есть Т+U - QTс считаем вместе с зубцом U.

beytars, в Вашем примере хорошо видно, что зубец Т разной морфологии - хорошенький и очень хорошенький. Также видно, что это связано с чсс.
Наверняка на холтере есть и другие варианты Т. Что наводит на мысли об альтернации зубца Т.
По-видимому, есть ещё брадикардия.
Понимаете, куда я клоню.
И присутствует весьма любопытный феномен - интервал QT на разной чсс.

* В отношении гипокалиемии. Как такового удл. QT при гипокалиемии нет. Есть уплощение Т, увеличение U и их слияние. Очень характерный паттерн.

Ирина Николаевна, очень интересно Ваше мнение об еще одной находке при холтеровском мониторировании: альтернации Т. При этом у пациента нет длинного QT, нормальный уровень электролитов. Мне попались два таких случая за последний месяц (см. картинки за скрепкой). Может их и больше, просто совсем недавно мы обсуждали с коллегой этот феномен у пациентов с тяжелыми эпилептическими приступами и я когда увидел инверсию Т сразу про это вспомнил. Но в моих двух случаях эпилепсии не было. Может Вам встречались публикации или у Вас есть собственные наблюдения, с чем этот феномен может быть связан. Кроме примеров с LQTS, где Т разнонаправленный, я больше таких примеров в литературе не встречал.
Спасибо!
Исходная ЭКГ - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Начало TWI - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
TWI - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

да, любопытно. Дневник надо смотреть. Что пациент делал ночью (изменения в полночь, чсс выше, чем в 5 утра (что ему снилось?), какая чсс день/ночь, какая графика в дневные часы (положение тела).
Феномен транзиторных отрицательных Т описывался давно.
У Дехтяря в старой книге (очень ценной именно потому, что уделялось внимание всем изменениям ЭКГ и увлекались разными манипуляциями). У Йонаша.
Там есть, например, отриц.Т при погружении в холодную воду, при гипервентилляции, волнениях, во время анестезии. Глубокие отриц.Т.
Мне рассказывали реаниматологи об огромных отриц.Т во время операций на г/м. Очень быстро исчезали.
Положение тела (позиционное). Т становится отрицательным в положении "стоя". И т.д.
В общем, надо видеть весь холтер и дневничок.

Ирина Николаевна, можно в этом месте поподробнее, пожалуйста? Для меня и, уверен, для многих это очень важно.

AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval A Scientific Statement
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Это действующий документ 2009.
Я это понимаю как наличие сложностей, но подсчет все-таки без U.

Заранее спасибо.

Александр Иванович!
На мой взгляд, эта тема, судя по отсутствию комментариев, не так важна для коллег.
К сожалению.
Потому что ЭКГ beytars так и не расшифрована. И версии вроде артефактов или АВ блокады или блокированной ПЭ как-то несостоятельны, правда?

Что ж. Давайте обсудим частности.
Конечно, интервал QT измеряется без зубца U. Также известно, что включение в измерение зубца U приводит к гипердиагностике удл. QT.
Однако при слиянии Т+U измерение интервала QT сложно или невозможно.
Но для практических врачей (ещё как) нужно.
Приведу пример из своей практики.
Мужчина 36 лет. Внимание на картинку слева. Какой интервал QT?

Ирина Николаевна, спасибо за хороший пример на злобу дня.
Я QTc 462 насчитал слева.
= 320 / корень 0,48.
Но там U или даже Р путаются, поймать конец QT, который должен вровень с изолинией быть почти никак.
Я в таких случаях переделываю на скорости 50 и беру лупу.