Артифициальный тиреотоксикоз (?)
 

Добрый день, уважаемые коллеги. Подскажите тактику.
На прием обратилась девушка, 20 лет (ИМТ 19). Жалобы на диффузное выпадение волос, ресниц, приступы сердцебиения, дрожь в руках. На руках результаты обследования щитов. железы: ТТГ 0,005 мкМЕ/мл, св. Т4 22.2 пмоль/л, св. Т3 несколько повышен (цифру не помню). Открыв электр. историю болезни, я увидела, что эта девушка была уже у меня 2 года назад с теми же самыми жалобами (на фоне подготовки к вступительным экзаменам в ВУЗ) и такими же результатами гормонального профиля (манифест. тиреотоксикоз, самое начало). Тогда я назначила дообследование: УЗИ щитов. железы, АТ-рТТГ, но пациентка более не появилась.
В настоящее время с собой были результаты обследования ТТГ и св. Т4 в динамике за последние 2 года. В 2015 г. они были в пределах референсных значений (без какой-либо терапии, с ее слов). Сейчас же вновь тиреотоксикоз, и она обратилась, т.к. ее сильно беспокоят волосы.
При осмотре зоба нет. Направила ее тут же на УЗИ щитов. железы и был получен результат: V общ. 11,7 мл; мелкие кисты (2 мм и 3 мм), ЦДК в норме. Удивившись несоответствию жалоб, результатов гормонов и УЗИ, я заподозрила скрытый прием препаратов. Дополнительно спросив про аппетит, она ответила, что аппетит хороший, НО она себя сдерживает, чтобы не поправиться.
Сегодня (спустя неделю) она появилась снова. Результаты нашей лаборатории: св. Т4 40,4 пмоль/л (вырос в 2 раза), АТ-рТТГ норма, ТГ 2,85 (норма до 85,0). Прием чего-либо отрицает, больных с заболеваниями щитов. железы в семействе отрицает (я с подоплекой, что могла брать таблетки), папа - психиатр. Девочка учится на 2 курсе матем. факультета. Прием пищи 2 раза в день: утром в 6:00 (перед тем, как ехать в ВУЗ) и в обед. Вечером не ест вообще.
Понятно, что нужна гамма-сцинтиграфия. У нас делают только в одном учреждении, выдала направление. Я почти уверена, что ДТЗ не подтвердится.
Если придет повышенный захват, то я диагностирую ДТЗ и веду его дальше по стандарт. схеме. Но если придет сниженный захват РФП, как мне вести себя дальше? И правильно ли я рассуждаю?

Мб еще деструктивный, коли придет низкий захват.. Но скорее всего артифициальный. В теории нужна помощь психиатра - но покажите мне знающего эту проблему и я буду Вам благодарна

Галина Афанасьевна, добрый вечер. Специально вчера нашла вашу лекцию про артифициальные состояния и иду по ней. Зоба нет, ТГ низкий, нужна сцинтиграфия. Разве деструктивный может иметь фазу распада 2 раза, в 2014 и сейчас?

Низкий ТГ деструктивный отвергает, это я тупо академически говорю об оценке сцинти

Спасибо! Если пациентка не потеряется и придет в след.субботу с результатами - обязательно отпишусь!

Добрый вечер! Сегодня пациентка появилась с результатами гамма-сцинтиграфии: снижение функциональной активности тиреоидной ткани. Очаговых изменений в щитовидной железе ("горячих" и "холодных" узлов) не выявлено.

По результатам обследования получается, что пациентка принимает препараты левотироксина натрия. Разговор по душам без эффекта, она клянётся, что сама ничего не принимает.

Также дополнительно исследованы (это я от неуверенности назначила еще в 1 прием): АТ-ТПО 72.85 (до 34), АТ-ТГ 247,1 (115).

Что я должна сделать дальше? Назначение тиреостатиков будет неэффективно (нет точки приложения), пациентка "якобы" хочет лечиться, по факту - манифестный тиреотоксикоз...

Попробую прикрепить файл ...

Никто не знает...

Галина Афанасьевна, в данном случае это 100% поступление Т4 извне?

Могут ли тут быть редкие причины т/токсикоза?
1. Хорионкарцинома (определение ХГЧ?)
2. ТТГ-индуцированный (подавленный ТТГ исключает этот вариант?)
3. Эктопированный (яичниковая струма - УЗИ органов малого таза, в любой день МЦ?)

1/ захват будет высоким
3/ сцинтиграфия всего тела

Очередная суббота и очередной прием.
К сожалению, в нашем городе гамма-сцинтиграфию всего тела не делают (т.к. необходим йод, а его нет). Поэтому ограничилась УЗИ ОМТ и (на всякий пожарный) ХГЧ + свободные фракции Т4 и Т3 в динамике. Естественно, ХГЧ норма и по УЗИ никаких образований яичников нет. А вот динамика свободного тироксина положительная - он стал 32,3 пмоль/л. Девушка всё также утверждает, что не принимала никаких таблеток, но позже пришла на прием мама. Разговор с ней был без пациентки, и она склонна верить своей дочери, но в ходе разговора выяснились некоторые подробности: девушке реально кто-то сказал когда-то, что она толстая; она действительно сильно хочет похудеть и озвучивала это дома; в апреле она участвовала в конкурсе красоты в ВУЗе. Мне кажется, что экзогенный тиреотоксикоз доказан.

Из рекомендаций: повторить свободные фракции через месяц (у меня мысль, что конкурс прошел, и она уже не принимает препарат). При сохранении повышенных значений - гамма-сцинтиграфия всего тела (в другом городе....)

Наверное, так. Не знаю, имеет ли смысл подсказать маме, что знакомство с аптечкой дочери может помочь уберечь их обеих от многих бед- но здесь уже пусть мама сама соображает. Не знаю и правил нет.