макроаденома гипофиза
 

Здравствуйте, уважаемые коллеги.


Ко мне обратилась пациентка 54 лет, у которой при МРТ головного мозга обнаружена макроаденома гипофиза 14 х 11 мм.
МРТ сделали из-за головных болей, которые практически ничем не купируются. Это - ее единственная жалоба.

ИМТ - 27, вес за последний год практически не менялся.
кожа без стрий.
изменений размеров рук, ног не отмечает.
АД - 120/80 на препарате Лориста Н, без него 140/90. Пульс - 90

менстр.цикл в течение последних 1,5 лет с перерывами в 3 - 5 месяцов.
без климактерич.синдрома.


Пролактин - 415 (127-637)
ИФР-1 - 130 (в норме)
АКТГ - 5,55 (7,2-63,6)
ТТГ - 0,1 (0,27-4,2)
сТ4 - 5,3 (12-22)
сТ3 - 4,2 (3,1-6,8)
глюкоза натощак - 117

развивился вторичный гипотиреоз. пока не назначила тироксин.

надо ли проверить кортизол? с тестом или без?

стоит ли проверить пролактин на разведении, учитывая подавление ТТГ и нарушение менстр.цикла?

или тут все данные за гормонально-неактивную макроаденому?

Если подозреваете вторичную НН, то утренний кортизол

Нарушение МЦ видится несколько закономерным с учётом возраста...

P.S. Почему пишите в теме для пациентов? Всегда просматриваю темы для врачей. В группе для пациентов их легко пропустить (

1.Признаков НН нет, наоборот есть давление (принимает сартан)
Признаков Кушинга тоже нет - нет прибавки веса, нет стрий и др.

Поэтому пока не назначила анализ на кортизол.

И вместе с тем перед назначением тироксина хотелось бы знать как дела с надпочечниками. Наверное, судя по АКТГ, ожидается вторич.гипокортицизм.
как интерпретировать результат утреннего кортизола, если он будет в пределах нормы?


2. А вдруг, мало ли... можно обойтись консервативным лечением гиперпролактинемии, а я направлю к нейрохирургу.
У неё никакой жалобы по поводу климакса.
И как-то по времени возникновения головные боли совпадают с НМЦ.


П.с.:я бы с удовольствием, но мне почему-то не разрешается там открывать темы)

При таком низком свТ4 ожидаема клиника гипотиреоз - она есть?

есть сухость кожи и депрессия.
Характерной отечности нет, заторможенности нет.

Кортизол и тироксин - антагонисты.
Либо проверьте св Тироксин другим методом, либо проверьте кортизол.
Судя по всему, аденома гормонально неактивная, и предстоит выяснить, нет ли вторичного гипотиреоза и гипокортицизма( вторичного, а значит , у немолодой дамы довод о гипертонии не очень)

Я обычно проверяю ФСГ в таких случаях, если низок в возрасте 54 года, то гипофиз точно побит.
Утренний кортизол проверьте обязательно: без него тироксин не назначать, реальный риск острой НН. По концентрации кортизола решите нужно ли делать стим. тест и какой.

Можно думать об операции в надежде убрать давление на гипофиз и восстановить полную функцию, но это под сомнением.
Можно дать достинекс и следить за опухолью. Если нет нарушений зрения и опухоль не растёт, можно продолжить, если растет , то операция.
Избегайте радиации: это только в экстремальных случаях.

См.
Eur J Endocrinol. 2016 Jul;175(1):63-72. doi: 10.1530/EJE-16-0206. Epub 2016 May 5.
Treatment of clinically nonfunctioning pituitary adenomas with dopamine agonists.

Greenman Y1, Cooper O2, Yaish I3, Robenshtok E4, Sagiv N3, Jonas-Kimchi T5, Yuan X6, Gertych A6, Shimon I4, Ram Z7, Melmed S2, Stern N8.

кортизол утренний - 46 нмоль/л (норма 171-536) .


т.е у пациентки вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз вседствие развития гормонально-неактивной макроаденомы.

я назначу ей гидрокортизон 10+5 для начала.
контролировать дозировку буду по самочувствию и по арт.давлению
(хотя оно у нее не было низким. 120/80 на сартане)

когда можно будет подключить л-тироксин?
дозу титровать или сразу назначить по весу?

Здорово, что не пропустили НН!

Позволю оставить первая комментарий (в виду того, что Мск ещё спит, а Иркутск уже нет :bo:). Ориентируюсь на Фармакотерапию без ошибок-II: судя по описанию из первого поста выраженной симптоматики нет, тогда рекомендуется гидрокортизон 5 мг утром (т.к. передозировка может вызвать остеопороз, а тут ещё и возраст близок к климактерическому). Критериев компенсации лабораторных и правда нет, только клинические (и здесь скорее не просто АД, а именно ортостатическое измерение и уточнение по тошноте, рвоте, диарее).

L-T4 стоит начать, не раньше чем через 10-14 дней, наверное (убедившись, что НН компенсирована). По дозе рекомендуют 1-1.6 мкг/кг, но есть поправка на возраст: если старше 55 лет, то начинать с 25 мкг (я бы перестраховалась и начала с этой дозы, титруя по св. тироксину).

П.С. Назиля, очень рекомендую книгу Фармакотерапия без ошибок-II (2018)!

Гидрокортизон 20 мг/день или ниже не даёт никаких осложнений. Я бы дал 10+5 .
Тем более, что пациентка начнёт принимать тироксин. Тироксин ускоряет метаболизм гидрокортизона ( кортизола). Именно поэтому он и может вызвать НН у больного с ограниченным резервом АКТГ. Можно его дать практически одновременно с гидрокортизоном, НН не будет.
Есть ещё заковырочка: ей 54 года и менопауза в таком возрасте нуждается в эстрогене для предотвращения остеопороза, вагинальной сухости и пр. А эстроген повысит КСГ , и общий кортизол останется прежним, а свободный упадёт. Поэтому надо четко описать уровень общей энергии и следить за этим: как ни смешно, а это наилучший способ установить адекватность дозы ГК.

Лечить таких больных это сплошное удовольствие: они обычно понимают как им до замещения было плохо в течение пары дней на гидрокортизоне, а уж через месяц на тироксине вообще впархивают в офис как бабочки, с улыбкой от уха до уха, поют вам дифирамбы и приносят тёплое домашнее печенье:-)


14 мм это вертикальный диаметр опухоли? Верхняя граница опухоли выпуклая? Если да, и головные боли держатся, то стоит обратить на них внимание: диафрагма седла полна нервными окончаниями. Если достинекс боль не купирует , стоит серьезно подумать об операции. Терять ей нечего, гипофиз все равно не работает, а жить с постоянной головной болью вещь малоприятная. А кроме того, эта опухоль выросла до 14 мм, и надеяться, что она вдруг перестанет расти ( окромя эффекта достинекса) довольно наивно.

:ab: спасибо за то, что делитесь опытом.
Благодарю.

Есть одна загвоздка: гидрокортизон нет, мне придётся назначить преднизолон.
Я назначу 5 мг утром. Один раз в день.

Лучше, чем ничего - но гидрокортизон в стране должен быть () что -то вроде " но мясные закуски в доме иметь надо"
Это не безумные деньги и больной может в перспективе приобрести препарат сам

Elena Vlad,
Диафрагма седла это часть dura mater, а она иннервируется в основном тригеминальным нервом. Так что давление опухоли на диафрагму это в принципе как локальная мини или микро гидроцефалия. Аналогия, конечно же, не фонтан, но принцип тот же.

Nazila,

Полужизнь гидрокортизона 60-90 минут, преднизолона 2-3 часа. Так как полная элиминация чего угодно требует 5-6 полужизней, утренняя доза преднизолона покроет ~ 10-18 часов ( считайте 10 часов более-менее биологически значимой концентрации, а остальное - крохи с нищенского стола). Так что 5 мг где-то в 8 утра будет неплохо клинически. После этого Вы хотите низкие концентрации, имитирующие ритм.
Просто спросите у неё, когда энергия становится недостаточной и пошлифуйте дозу если нужно.
Что бы Вы не делали, она будет просыпаться очень слабой: преднизолона в крови уже нет. Это неизбежно; просто объясните ей, что надо принять таблетку как можно скорее, и через час максимум она будет в порядке.

Один англичанин докладывал, что его тактика это будильник в 4 утра, таблетка, и назад в кровать. За такие дела врача надо бить тухлым карпом по кумполу :-)

Абсолютно обязательно:
-удваивать или утраивать дозу при болезни ( грипп, к примеру) на пару дней , пока острая фаза не пройдёт. Тогда сразу же вернуться к обычной дозе.
- медальон на шею ( не браслет!) с выгравированным диагнозом и требованием немедленной дозы стероидов! От инфаркта и автоаварии никто не гарантирован, а такой медальон это ее страховка жизни. Медальон носить постоянно, кроме как МРТ ( если он стальной).

Все простенько.