Совместимость противотуберкулезных препаратов
 

В 109 приказе не оговорена совместимость химиотерапии туберкулеза. Предполагается, что прием всех ( или почти всех) препаратов должен производиться в одно и тоже время. Но известно из фармакологии, что такие группы, например, как фторхинолоны и рифампицин не очень -то совместимы друг с другом. То же можно сказать об аминогликозидах. Как должен решаться вопрос? Прием в разное время? Как оптимальным способом выйти из этой ситуации? Каков наилучший расклад с т.з. фармакодинамики и фармакокинетики противотуберкулезных средств?

Вообще, наш IIБ режим замечательный, в котором есть сочетание рифампицина и фторхинолонов, не очень-то доказан, по большому счету, и не особо применяется (это режим для тех, у кого высока вероятность устойчивости - например, MDR-контакты).
Но мы вынуждены это делать (здесь не Чикаго), так как нет быстрых методов определения лекарственнй чувствительности.
Однократный прием препаратов пропагандируется везде, особенно в западных руководствах, еще и потому, что там деньги считают, и подавляющее большинство пациентов не лежат в больнице.

Мое мнение по теме таково:
Если пациент в стационаре, и принимает второй ряд (как мы знаем, это не конфетки) - прием должен быть ПОД КОНТРОЛЕМ, но ТАК, КАК УДОБНО БОЛЬНОМУ (я не видела еще людей, которые бы могли кушать зараз весь протионамид 0.75).
Поскольку IIБ режим - ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО стационарная опция, и должен применяться только в специализированном центре - не вижу проблемы дать рифампицин в 10 утра, а фторхинолоны в 10 вечера (как мы это и делаем).
Аминогликозиды можно делать в любое время.

АМБУЛАТОРНО НЕЛЬЗЯ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ СО ВТОРЫМ РЯДОМ!
Это должно быть просто аксиомой. На самый крайний случай - дневной стационар. Никто и нигде, даже там, где очень считают деньги, не начинает лечить устойчивый туберкулез амбулаторно.
А выписывать можно через 3-6 месяцев от начала (разумеется, при абациллировании и хорошей клинической динамике).
Есть опции двукратного подконтрольного приема лекарств, но это несколько сложно - пациент ДВА раза в день не пойдет, если только это не соседний дом, хотя в Риге в DOTS-кабинетах есть такие пациенты (там полностью оплачивают дорогу и дают продуктовые пакеты).