Повышение ИФР-1
 

Здравствуйте, коллеги! Ко мне обратилась пациентка 81 года с жалобами на выраженные головные боли, дискомфорт в животе. При обследовании у невролога выявлен гиперостоз костей черепа, рекомендована консультация у эндокринолога. При активном расспросе жалоб на увеличение кистей, стоп, но есть неустойчивость вставной челюсти и головные боли. Больше специфики нет. Дано направление на обследование, по результатам СТГ 10 при норме до 7, глюкоза 5,04 при норме до 6, кальций в норме.
С пациенткой проведены дополнительные обследования: ИФР 300 при норме до 206, по МРТ с контрастом - "пустое" турецкое седло.
В июле 2021 пациентка обращалась в онкологу с болями в животе - проводились различные узи - без значимых отклонений.
Проведение ПГТТ невозможно в условиях поликлиники по возрасту. По рекомендациям я должна направить на КТ грудной и брюшной полостей. КТ брюшной полости стоит ли проводить с контрастом?

Проведение чего невозможно? Расшифруйте.
А что вообще ищем и по каким рекомендациям?
Предположим, была крошечная соматотропинома с кровоизлиянием, « дезертирующая акромегалия», можно через 3 мес повторить ИФР1?
Дискомфорт в животе- это что?

Если ориентироваться по рекомендациям по акромегалии: При высоком уровне ИРФ-1 необходимо провести анализ уровня гормона роста с
применением ОГТТ (75 г глюкозы per os с исследованием уровня СТГ каждые 30 минут в течение 2-х часов). (правда уровень доказательности 3, С). Ищем внегипофизарную продукцию гормона роста

ТО есть вопрос в том, что нет возможности провести тест с нагрузкой глюкозой?

Эктопическая секреция ГР описана у двух больных: один с карциномой поджелудочной железы, и одна больная с лимфомой ( да, да, лимфоциты могут продуцировать ГР!).
Опубликованы эти случаи были лет 20-25 назад, и с тех пор всё затихло: ни одного случая больше
Так что если ночью вы услышите топот копыт на улице, то гарантированно, что это не зебра.
Отбросьте фантазии, займитесь практическими вопросами.

Диагноз акромегалии бесспорен: повышенный ИФР-1, ГР 10 нг/мл, картина пустого турецкого седла ( то есть бывшей аденомы). Тест с 75 граммами глюкозы смысла не имеет: с таким уровнем ГР она в жизни не подавит его ниже 0.4 нг/мл.

Так что на этом диагностика акромегалии закончена. Но вот что у неё с АКТГ ( кортизол крови в 8-9 утра), щитовидкой ( ТТГ и св. Т4)?

Множество акромегаликов развивают долихоколон, страдают от запоров. Спросили про это?
В принципе, что её тревожит? Боли в животе? Головные боли? Боли в суставах? Слабость, усталость? Очень паршивое состояние при какой-нибудь банальной простуде или чего-то вроде этого?
По Вашему врачебному разумению, будет ли какое-либо медикаментозное вмешательство ( каберголин, соматостатиновые аналоги, пегвисомант) с их вероятными побочными эффектами и высокими ценами, -показано? Или лучше стоит дать что-то симптоматическое?

Сколько, по Вашему врачебному мнению, ей осталось жить? Есть ли диабет? Что-то с сердцем? Почки в порядке? С акромегалией она прожила дольше, чем средняя продолжительность жизни женщин в России, так что небольшой избыток ГР её убивать вроде не собирается. Она умрёт не от акромегалии, а с ней.

Лечить надо не ИФР и не ГР, а больного со всеми его/её бородавками.

А челюсть вставная болтается - снимки делали? При акромегалии думаю, она становится мала и не надевается .

Спасибо огромное за подробный разбор пациентки! Её беспокоят в основном головные боли, общая слабость, боли в животе (проводилась и колоноскопия с заключением о дивертикулезе), запоры. Да, пациентка и требует внимания и просит об адекватном облегчении болевого синдрома (цефалгии). ТТГ в пределах нормы, АКТГ (честно не отвечу результат, но выполняют его у нас не очень верно, пробирка стоит около 1 часа в процедурном кабинете, доставляется в течение 2-3 часов в центральную лабораторию), обязательно как будет амбулаторная карта в руках - оценю. Диабета у пациентки нет, показатели глюкозы и гликированного гемоглобина в норме. ОИМ, ИБС в анамнезе нет. По данным обследования почек - без значимой патологии. Пациентка направлена к эндокринологу неврологом, адекватное лечение цефалгии не предложено. Я на данный момент считаю, что нам стоит ориентироваться на цефалгию и помощь пациентки с ней. Мои сомнения и были в необходимости да поиска редкой патологии и соотношения пользы и риск препаратов для лечения акромегалии. Имея под наблюдением пациентов с акромегалией некомпенсированных в связи с необходимостью получения пэгвисоманта по диагнозу МакКьюна-Олбрайта, пациентка не получает препарат по отказу департамента, на данный момент дело передано в суд - я вижу как прогрессивно ухудшается состояние пациентки, повышаются показатели ИФР-1. Но параллельно вижу пациентку оперированную по макроаденоме гипофиза, получающую лечение октреотидом и нормальными показателями ИФР-1 и СТГ, но с головными болями и головокружениями. Могу сказать, что сложа руки, я не могу сидеть в данной ситуации. Человек просит о помощи. Следовательно попробовать каберголин - считаю целесообразным, о назначении октреотида пациентка направлена к главному специалисту области. Спасибо огромное Галина Афанасьевна и доктор ghrh44 (Вам огромное спасибо и за помощь как раз с пациенткой с синдромом МакКьюна-Олбрайта, диагноз и направление в ЭНЦ решены на данном форуме)

Если головная боль постоянна, то самое простое, это сделать подкожный укол короткодействующего октреотида 50-100 мкг. Если боль уйдёт в течение минут, то именно это и будет являться оптимальным лечением: и боль купируется, и ИФР-1 снизится. Только не обещайте больной, что укол снимет головную боль : может быть плацебо эффект. Даже не упоминайте потенциальный эффект на боль: так просто, укол. Обычно он действует 6-8 часов, так что три укола в день.
Долгодействующий почему-то не очень помогает.
Заодно и запоры могут уйти.
Следите за желчным пузырём: если камни есть, то октреотид может быь опасен, а если появятся, то с горечью надо будет отменить
Каберголин головные боли не уберёт.

Да, кстати: дефицит АКТГ не диагностируется измерением АКТГ. Особенно если пробирка стоит ( не на льду, конечно, и до центрифугирования) часами не прилавочке . АКТГ крайне неустойчив: пробирку на лед с момента взятия крови, отцентрифугировать в течение максимум получаса, плазму отделить немедленно и на -20. По Вашему описанию не удивлюсь, если эктопический АКТГ в Вашей лаборатории 2-5 пг/мл:-(((((
Нужен кортизол крови , забранный от 8 до 9 утра.