ятрогенный разрыв уретры
 

По причине крайне низкого профессионализма местных мед "кадров" часто сталкиваюсь с таким осложнением, как разрыв уретры Фолеевским катетером при раздувании баллончика. Никогда не видел этого процесса в живую, мне сложно понять, как можно начать надувать балончик, если большая часть Фолея снаружи, но тем не менее с периодичностью 2-3 раза в месяц я наблюдаю картину маслом- больной с выпучеными глазами, нефункционирующий катетер (углубленный в причинное место не более чем на 10-15 см), и задержка мочи, естественно. После традиционного мата в адрес безрукой обезьяны и удаления катетера получаю более или менее сильное уретральное кровотечение. И вот по поводу дальнейшей тактики вопрос. чаще всего разрыв локализуется по задней стенке простатической части, поэтому закрыто ввести катетер в пузырь не возможно. Беру на цистотомию и под визуально-пальпаторным контролем катетеризирую пузырь толстым катетером. При продолжающемся кровотечении просто немного подтягиваю катетер и фиксирую на нем тампон у наружного отверстия уретры. В итоге - кровотечение остановлено, катетер удаляю через 3 недели. Но - стриктуры после этой процедуры у 20-25%. Примерно через год. В доступных мне книгах этот вопрос как-то обходится, хотелось бы услышать мнение коллег-урологов по поводу данной патологии. Целесообразно ли пытаться сразу ушить разрыв или лучше после вышеуказанной процедуры проводить периодически бужирование? Или есть совсем другая тактика?
Спасибо. С уважением, Андрей

Ничего не могу сказать про тактику. Но само осложнение поражает. Ни разу не встречал такого, хотя у нас в год до 500-600 катетеризаций Фолеевским. ИМХО лучше напрячся и научить.

Первично по какой причине больным производилась катетеризация мочевого пузыря?
А когда Вы удаляли катетер балончик опорожняли?

У меня был случай , когда сам пациент удалил себе катетер Фолея, и разрыва уретры не было.

Научить не сложно - но проблема во первых в организации работы - здесь босы очень любят делать так наз. rotation - поработал в хирургии пару-тройку месяцев, "научился", и давай попробуй полечить малярию в терапии или сбацай кесарево. По началу мне просто страшно было - но это отдельная длинная история. Во вторых - просто неправдоподобно низкий уровень подготовки врачей в местных универах. Те всем известные иностранцы, которые учатся в наших универах, двух слов связать не могут и башляют за каждый экзамен, тут просто светилы медицины на фоне местных выпускников. Так что не успеешь одному вдолбить, как вставлять катетер - так его уже забрали лечить СПИД - а перед тобой прованная свежим пеньком уретра. И оно еще стоит рядом с олигофреничным видом и репу чешет - типа я катетер вставил - моча побежала - значит он в пузыре типа. И полно таких случаев, не только про уретры, с еще более грустным концом. Все-таки хотелось бы услышать по тактике. Сколько коллеги-урологи рекомендуют держать катетер посте более "традиционных" разрывов? После осложненных переломов таза, например.

Катетеризация проводится по самым разным причинам - чаше всего при подготовке больного к оперативному лечению. Часто такие больные без сознания или со значительными его нарушениями, поэтому болевой симптом может не присутствовать.
Что касается сдувания (НЕ сдувания) балончика перед извлечением катетера - это шутка, да?

Флуд
 

Мда.. Я тож не видала.. и даже у тех, кто "удалял" их сам...

Вы всё делаете правильно - оставьте катетер на 2-4 недели. Потом цистоскопия. Не пытайтесь зашить уретру после свежей травмы. Передайте своим медсестрам, что пока они не увидят мочи отходяшей из катетера при введении, раздувать баллон нельзя.

Проблема в этом и состоит - все местные глубоко уверены, что наличие мочи по катетеру есть стопроцентная гарантия присутствия балончика в пузыре. Но это ведь не так - от дистальных отверстий катетера до балончика - 3-4 см. Вот и получается - кончик катетера появляется в пузыре - моча пошла - и удовлетворенный местный доктор (ДОКТОР -не мед.сестра) вводит положенные 20 мл - и простатическая часть передает привет. А если больной ненароком расслабит сфинктер ранее - тогда летят и более дистальные отделы. И все то-же олигофреничное лицо -"а чо- моча пошла- я раздул".

Thank you for interesting case!
 

Спасибо за интересные вопросы, Андрей. Могу Вас успокоить. Безруких и безмозглый в России не меньше, чем в Зимбабве.

Во-первых, предлагаю Вам свой [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], где Вы можете наерняка найти нечто интересное. Во-вторых. 10-15 см от наружного отверстия уретры может быть и не предстательный отдел, а бульбозный или мембранозный. Незначительные повреждения предстательной уретры (мне трудно себе представить существенные повреждения предстательной уретры баллоном катетера Foley) как правило не являются причиной стриктуры. А вот в бульбозном или мембранозном отделах такие повреждения причиной стриктуры могут стать (только при очень грубом обращении и/или длительном пребывании катетера в уретре).

Если Вы открываете мочевой пузырь я бы советовал вместе с уретральным катетером (будет служить стентом для заживления уретры), который НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ТОЛЩЕ 16Fr, оставлять эпицистостому (будет служить преимущественно перед катетером для отведения мочи). После того как кровотечение остановлено и катетер простоял в уретре 10-14 дней, его надо убрать и сделать уретрографию. Если нет затеков контраста и нарушений целостности и просвета уретры, оставляем больного в покое еще недельки на 3 и повторяем уретрографию. Если есть затеки повторно устанавливаема катетер еще на 1-2 недели. Эпицистостома удаляется только после конечного восстановления нормального мочеиспускания. Если этого не происходит и по данным уретрографии имеется в конце концов стриктура, ее надо оперировать методом, зависящим от ее локализации и протяженности в сроки не менее 6 недель после травмы уретры. Бужирование уретры - это лишь временная мера, которая может и помочь, но как правило, только усугубит ситуацию. Если после однократного бужирования наступил рецидив стриктуры, его лучше не повторять, т.к. повторный рецидив, как правило, гарантирован и Вы получите стриктурную болезнь, когда каждое новое бужирование будет дополнительным вредом.

Еще, от дистального кончика катетера до баллончика 2-3 см максимум, у большинства моделей катетров Foley 1-2 см. Если баллон не в пузыре, нужны обезьяньи усилия, чтобы его раздуть. Если он в пузыре, раздуваетсся легко. Наличие баллона в пузыре контролируется УЗИ в конце концов. Стриктуры часто наступают из-за плохого качества катетеров, которые стоят больше 1 месяца, особенно у больных с сердечно-сосудистыми проблемами. И баллончик здесь не причем.

Прошу прощения. Если такая проблема существует, нельзя ли её решить раз и навсегда сняв любительский фильм об этапах катетеризации? На стену перевязочной повесить красочный плакат с прорисовкой всех этапов процедуры?
Помните классику жанра для железнодорожников: "Не пей метилового спирта!"?

устанавливая толстый катетер на 3 недели вы нарушает отток из желез литре в уретре, в результате чего начинается уретрит, а в последующем стриктура. Для длительной катетеризации существуют специальные катетеры фоли поверхность которых не ровная,а волнистая с продольными бороздками.

На счёт фильма - в КГМУ на кафедре он имеется...кому надо свяжитесь-уверен поделятся

Для africansurgeon
 

Уважаемый коллега!
Только зарегистрировался, поскольку тема меня очень волнует, вернее просто бесит. Какая Замбия, какая Африка?! Да я регулярно занимаюсь лечением осложнений от катетеризации в МОСКОВСКОЙ больнице! Поначалу глаза на лоб лезли, но освоился. Теперь по существу. Есть следующий свой опыт-алгоритм: уретроррагия - острая задержка мочеиспускания - троакарная цистостомия, холод на промежность. Через 2 недели (возможно значительно позже, поскольку происходит это в реанимациях) пережимаю стому - самостоятельное мочеиспускание без остатка, нормальная температура - убираю стому, до свидания. Уретрограмму делаю не всегда, но часто (сейчас меня побьют), поскольку уретроррагия бывает в подавляющем большинстве случаев незначительная (зовут вовремя). Теперь вариант когда катетеризировала сестра, потом более опытная сестра, потом врач и "дай я" заведующий - острая задержка мочеиспускания и в мочевом пузыре сгустки (УЗИ всегда выполняется, наличие сгустков в пузыре подсказывает локализацию травмы - до или над наружним сфинктером), то тогда открытая стома для эвакуации сгустков и ставлю толстую стому (№20 СН). Кровотечение из уретры останавливается самостоятельно (холод, гемостатики), если нет коагулопатии. Уретральный катетер не ставлю - травма уретры есть противопоказание к катетеризации.
Хочу также поведать "страшный случай". Позвали на уретроррагию в реанимацию после смены катетера у больного с панкреонекрозом. Он тяжёлый без сознания, не первый день лежит в реанимации. УЗИ - полный мочевой пузырь и сгусток большой. Что-то мне внутри подсказало, что надо на открытую цистостомию идти. Взял с собой хирурга, пузырь открыли, а там не сгусток, а жировой подвесок кишки дырку в мочевом пузыре закрыл! Вот это номер! А если бы я троакарную стому накладывал? Итак потом не верили, что это не от троакара. Но откуда дырка, никого почему-то не волновало.
Теперь вот меня осенило!!! Здесь обсуждалось какой отдел уретры травмируется и чем. Конечно раздуваемым баллоном! Пациент без сознания и средний медперсонал прикладывает усилия. Я ведь про баллон только догадался! Всё искал того человека в больнице, который не сдал ещё в музей металлический катетер. Даже повздорил с реаниматологом: он мне - мы только эластичным катетеризировали, как можно Фолеем уретру порвать, нет у нас металлического катетера? А я на вскрытие поехал и фотографии сделал: травма уретры тупым твёрдым предметом (а может такой же характер травмы от раздуваемого баллона быть?)
А вот не нашёл я в литературе такой механизм травмы уретры: пациент сам вырывает уретральный катетер с раздутым баллоном. Бывает частенько, но любопытны отдалённые результаты. Не встречалось?

Вот, кстати. Не так давно пришлось удалять вот эту фигню из мочевого пузыря.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Сёстры в реанимации поставили в качестве мочевого катетера желудочный зонд (ну, не нашлось под рукой катетера!:)). Зонд длинный, пихали "до предела", поэтому зонд в пузыре свернулся и завязался узлом. Попытались убрать - не получается.

Пациент нейрохирургический, после тяжёлой ЧМТ. Вытянул через уретру, обошлось без операции. Благо - трубка довольно мягкая. Клиент позже мочился самостоятельно, значимой уретрорагии не было. В отдалённой перспективе - не наблюдался.