Нужна помощь в ведении хронической диареи
 

Добрый день, коллеги. Зашла в тупик.

Что делать дальше? Чем помочь пациенту?

Женщина, 47 лет. Обратилась за помощью в конце апреля.
Жалобы на водянистый стул по утрам, снижение массы тела, слабость.

Проблемы со стулом начались в январе, но такой стул был не каждый день - день жидкий, день нормальный. В феврале, марте, апреле - жидкий водянистый стул ежедневно по утрам, сразу после пробуждения. Иногда по 2 раза в день. Слизи, крови, непереваренной еды не было.

Похудела на 4 кг. При росте 166 см сейчас вес 47 кг, привычный - 51 кг. Считает, что на фоне диареи.

За последние полгода ничем особо не болела, антибиотиками не лечилась. Был обнаружен железодефицит, принимала сорбифер потом еще какой-то препарат железа (не помнит). Одна из версий пациентки, что проблемы со стулом из-за приема железа. Получает заместительную терапию L-тироксином уже 2 года (стабильно).

Отмечает некоторую болезненность в эпигастрии, жжение. Других жалоб на боли нет. Температура - отмечает волнообразное изменение, повышение от нормальной до 37,4. Обнаружила только после того, как я попросила измерить.

Назначена Смекта, анализы. В питании убрали твердую клетчатку, специи, острую пищу, жирное. Провели ротационную элиминационную диету, вела пищевой дневник. Отмечает небольшое улучшение - стул стал темнее, чередуются дни мягкого и водянистого стула. От еды зависимости не нашли. Уже больше недели на безлактозной диете - тоже без изменений.

От Смекты улучшений не наблюдается, со слов пациентки.

Анализы:
Трансферрин - 2,51 (2-3,6)
Ферритин - 30,5 (10-291)
Железо - 25,1 (10,7 - 32,2)
Холестерин - 6,25 (0-5,3)
Глюкоза - 4,09 (4,1-5,9)
IgE общий - 17 (до 100)
АлАТ - 22 (до 31)
АсАТ - 24 (до 31)
Креатинин - 66 (50-98)
СРБ - 0,3 (до 5)

Скрытая кровь в кале (иммунохим) - до 14 (до 50)
Посев на пат.кишеч.флору, АЧ, ЧБФ - рост шигелл и сальмонелл не обнаружен.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Вставляла тут картинки, их не видно, вот ссылки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Получается, что диагноз - Хроническая диарея.
Энтерогеморрагический эшерихиоз.

Но клиническая картина нетипичная, острых проявлений не было. Правила гигиены соблюдает.

Антибиотиками лечить нельзя. Изменения в питании не помогают. Смекта не помогает.

Решили сделать еще раз посев и посмотреть кал на осмолярность.
Что делать?

Тоскины клостридий А и В в кале проверяли?
Почему "нельзя лечить антибиотиками"? Например, ципрофлоксацином?
Что мешает симптоматически прекратить диарею лоперамидом? (чтобы человек не мучался) Смекту раскрутили, но ее эффективность для меня сомнительна.

Нужно уточнить дозу и длительность препарата железа для оценки компенсации ЖД. Есть подозрение, что ЖД компенсирован не до конца (ферритин 30). Компенсировать ЖД можно более хорошо переносимыми препаратами, типа бисглицината железа.

Курит ли она?
Цервикальный мазок на атипию?
Осмотр молочных желез, маммография?
ВИЧ, гепатиты В и С?
Колоноскопия (онко)?
Флюорография (tbc, онко)?
Если климакс, то что с остеопорозом?
Холестерин ЛПНП?

На анализ на клостридии не отправляла, так как не было лечения антибиотиками. Отправить? Такой подойдет?

Раздельное определение токсина А и токсина В Clostridium difficile в кале, антигенный тест (Toxin A and B Clostridium difficile. One step rapid immunосhromotographic assay)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


По поводу антибиотиков и симптоматического лечения - я так и хотела назначить ципрофлоксацин и лоперамид. Но потом почитала подробнее про эшерихиоз. В анализе написано E.coli гемолизирующая.

Я правильно поняла, что это получается форма энтерогеморрагического эшерихиоза? Или я что-то не так поняла? Я с гемолизирующей кишечной палочкой в практике встречаюсь.

Везде пишут, что при энтерогеморрагическом эшерихиозе антибиотики не рекомендуются, так как не улучшают течение заболевания, не предотвращают осложнения, могут усугубить заболевание, способствуя выработке и высвобождению шига-токсина, а также увеличивают длительность заболевания.

Вот тут пишут: Provide supportive care; antibiotics are not helpful.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вот тут пишут: Antibiotics are not useful in enterohemorrhagic E coli (EHEC) infection and may predispose to development of HUS.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Меня слова про развитие гемолитико-уремического синдрома напугали.

А лоперамид побоялась назначить из-за того, что сначала не знала природы диареи, а потом увидела, что причиной может быть шига-токсин.

Набрала в поисковике EHEC loperamide, выдало:

Although antibiotic treatment is usually the first and most effective therapy for bacterial GI infections, such measures against STEC infection can exacerbate disease, yielding extra-intestinal complications such as hemolytic uremic syndrome [14,36,37,38,39,40]. In addition, anti-motility agents such as loperamide are also contra-indicated for STEC infection. Thus, the only treatment option currently available is non-specific rehydration therapy and other supportive therapies. :ai:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Shiga toxin-producing E. coli (STEC) Infections: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


Вот поэтому и побоялась что-то назначать. И решила написать сюда.
Я неправильно поняла и растолковала информацию?

Делать-то что-то надо, пациенту помочь надо. Я сказала, что уточню, как лучше лечить, что еще сдать, и напишу.

Не курит.
По поводу препаратов железа дам рекомендацию.
К гинекологу направлю с рекомендациями.
ВИЧ, гепатиты уточню, скорее всего их сдавала, как и флюорографию. Но напишу еще раз, если в последние 2 года не сдавала.

На рентгеновскую денситометрию да, дам рекомендацию сходить, спасибо, что напомнили. :ah:

На холестерин ЛПНП не отправляла, так как была просьба экономить средствах, а сейчас первая проблема с диареей. Напишу в рекомендациях.

С колоноскопией тоже у меня вопрос - это достаточно инвазивная процедура. Есть ли повод направлять?

Т.к. "все врут", то я бы на клостридии проверил.

Основной признак энтерогеморрагического течения - это кровь в стуле.
А Вы писали, что крови нет и не было.

Я не гастроэнтеролог, но я бы дал ципро + лоперамид.
К HUS приводит не назначение антибиотика, а "typically cause acute bloody diarrhea, which may lead to hemolytic-uremic syndrome" (т.е. сама такая кровавая диарея приводит).

Давайте подождем еще одно мнение кого-то из коллег по форуму.

Это я по вот этому сайту: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Необходимый набор профилактического обследования.
Раз уж попала к врачам, то пусть обследует то, что важно для прогноза.
С учетом странного длительного поноса.

P.S. Обычно люди сами и без врачей принимают ципро + лоперамид и про все быстро забывают.

Спасибо большое, сделаем. Если 5 месяцев мало что меняется, то ждать, что само пройдет смысла нет, наверно.

Отпишитесь, пожалуйста, по итогам.

Добрый день.
ВО время приема ципрофлоксацина были боли в животе и вздутие. Но пациентка пропила всё до конца.
Стул нормализовался, жжение в животе беспокоит меньше.
Все хорошо.

Наверное из-за того, что с января проблема тянется.
Спасибо, что написали про результат.