коронарография и субклинический тиреотоксикоз
 

Уважаемые коллеги, буду благодарна за подсказку в следующей ситуации: Пациентка 1951 г.р.. В анамнезе ( все со слов. Мед документы не сохранились): около 20 лет назад выставлен диагноз Диффузно-токсический зоб, принимала Преднизолон по возрастающее – убывающей схеме. Затем в течение 1-2 лет принимала медикаменты( наименование точно не помнит, но похоже на «мерказолил» ). После этого гормоны не исследовались до последнего времени. В наст время ничего не принимает. В 2013г: конс-на эндокринологом - Диффузно-узловой зоб, горм статус не исследован. Проведена ТАБ узла щит железы( клетки атипии не выявлены). В 2015г( май) - ухудшение самочувствия, общая слабость, одышка, сделаны анализы: ТТГ - 0.0001 мкМЕ\мл; Т4св - 63 пмоль\л. Но терапевт «посмотрела и ничего не сказала». Тиреостатики не назначались. Получает гипотензивную терапию. В последнее время жалобы на общую слабость, чувство тяжести, сдавления за грудиной. Боли в обл сердца, иррадиирующие в левую руку( с этими жалобами обращается ко мне), При этом явных признаков тиреотоксикоза не вижу: нет снижения веса, нет тремора рук, ЧСС - 62 уд\мин. направляю на повторный анализ ТТГ, т4св, конс кардиолога. Итак в наст время ТТГ - 0.03 мкМЕ\мл; Т4св - 1.02 нг\дл ( норма от 1.000 - 1.6 нг\дл). Заключение кардиолога: ИБС, Стенокардия напряжения ФК 2, АГ 2 Р 2, назначает Изокет п\язык при болях в сердце, направляет на коронарографию( контраст йодсодержащий). Затрудняюсь с дальнейшей тактикой: пока не дала «добро» на коронарографию, назначила тирозол 5 мг\день. Что бы там ни было( рецидив болезни Грейвса? Токсическая аденома? ) - Нужен Эутиреоз. Буду исключать Б. Грейвса и токсическую аденому, но и в этом случае, хоть БГ, хоть ТА - в итоге нужно «выключение» щитовидной железы. Как быть с коронарографией? Стенокардия напряжения впервые выявленная. Боли, тяжесть в области сердца даже в покое. Правда, реакция на применение Изокета странная. Почти без эффекта( со слов пациентки). Заранее спасибо за отзывы.

Не доказано, что тиреотоксикоз - субклинический (свТ3 не исследован).

Пять миллиграммов - вряд ли подходящая доза мерказолила для пациентки с подобным анамнезом и ТТГ= 0,03 (сколь велики - хоть пальпаторно - ЩЖ и узел?).

Стенокардия напряжения 2 ф.к. не является показанием к выполнению КАГ пациентке, которой введение контраста может принести больше вреда, чем пользы.

Кстати - у пациентки - точно 2 ф.к. (что там за боли в покое, что на ЭКГ?)? И назначены ли бета- блокаторы?

Словом, степень экстренности по представленному Вами описанию я оценить не могу. Но если показания к КАГ действительно есть - можно предварительно дать тиреостатик (только доза тиамазола должна быть, скорее, 60 мг) и предусмотреть введение глюкокортикоидов.

Спасибо за отзыв. Т3св уже в работе. УЗИ ЩЖ: практически без патологии. Структура неоднородная, кровоток в норме и все. А где узлы, которые пунктировали в 2013г? При пальпации узлы не определяются. Направила на повтор к другому специалисту. ЭКГ: сама я признаков ишемии миокарда не вижу, кардиолог ЭКГ не комментирует( имею в виду нет записи в осмотре), ЭХОКГ кроме атеросклеротических изменений ничего не выявило. Да и сама стенокардия какая-то странная, В покое есть, а при физической нагрузке, при ходьбе в мороз( у нас сегодня -25) нет.Принцметала? Да, бета-блокеры не назначены, кардиолог в заключении пишет " синусовая брадикардия", хотя пульс 62 уд\мин. В понедельник -вторник в нашем центре консультирует кардиолог -интервенционист, еще обсудим с ним.

Объем ЩЖ?

Отсутствие узла упрощает ситуацию: действуя a la терапия тиреотоксического криза, можно дать тиреостатик, а после него и йодсодержащий контраст...

Мы больным с низким ТТГ и нормальными свТ3 и св Т4 даем перорально в каплях перхлорат натрия. В зависимости от показаний к введению контрастного вещества - либо за день до введения и потом еще пару дней, либо уже после, если было что-то экстренное.

Точно. Тиамазол тоже можно.
Scintigraphy for Risk Stratification of Iodine-Induced Thyrotoxicosis in Patients Receiving Contrast Agent for Coronary Angiography: A Prospective Study of Patients with Low Thyrotropin - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Prophylactic application of thyrostatic drugs during excessive iodine exposure in euthyroid patients with thyroid autonomy: a randomized study - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

К сожалению, о перхлорате натрия, как и перхлорате калия, здесь пока глухо, нет такого лекарственного средства в Казахстане.

А как Вы в результате поступили? Прикрылись тиамазолом?

Спасибо за заинтересованность. Повторное УЗИ( у более опытного специалиста) показало наличие узла 13*9 мм, при общем объеме 15 см куб. Т3св - в пределах нормы, ат-рТТГ - 0.65 ( низкие). Подозреваю Токсический узел, но до ближайшей сцинтиграфии 400 км, закрыты все трассы на несколько дней, страшный гололед. Да, увеличила дозу тирозола сейчас, пока пациентка будет получать квоту и вставать на очередь на процедуру по коронарографии, затем перед этим за сутки рекомендую тирозол 60 мг в 3 приема, а затем продолжить по 20 мг\день на 2 недели с контролем Т4св и Т3 св. С доктором кардиологом -интервенционистом не удается подробнее обговорить, отсутствует, но с такой ситуацией ранее не сталкивался. А разве перед введением йодсодержащих контрастных препаратов не нужно определять функцию щитовидной железы, даже без соответствующего анамнеза? Если предположить, что люди, которым назначено подобное обследование уже могут получать б-блокеры, и клиника не выраженного тиреотоксикоза м.б. "смазана", да еще пожилой возраст. Прочитала обе предложенные статьи по аналогичным ситуациям( большая благодарность д. Самитину, просто поражаюсь, как быстро найдены необходимые материалы. Архив по темам? ведь нужно все помнить!). Так что пока только жду и на связи с пациенткой

Спасибо. :)
Если на КАГ существует некая очередь и пациентка проведет, скажем, пару недель на 15-20 мг/сут тирозола, то увеличение дозы до 60 мг перед процедурой не понадобится (это доза на случай, когда гипертиреоз выявили прямо на столе перед экстренной КАГ).
А как васкуляризацию по УЗИ описывают, и нельзя ли тиреоглобулин посмотреть? Деструкция при таком анамнезе выглядит не очень вероятной, но всё же...

Подскажите... А тиреоглобулин с какой целью смотрят в этом случае?

Косвенно помогает подтвердить деструкцию, буде таковая имеется.

Итак, после консультации кардиолога-интервенциониста решено коронарографию проводить не ближе чем через месяц. Самочувствие пациентки на фоне приема тирозола улучшилось. По поводу кровотока по УЗИ - "кровоток в норме", поэтому я и не отметила это( хотя нужно описывать все, уже поняла). Тиреоглобулин посмотрим.

Пациентке показано выполнение нагрузочного ЭКГ теста. До тех пор, поа недоказан ишемический характер боли, говорить о коронарографии преждевременно.

Уважаемые доктора, спасибо за внимание к вопросу. пациентка появилась на прием. Самочувствие значительно лучше. боли за грудиной исчезли, поднимается без остановок до 5 этажа. принимает тирозол 10 мг\день. ТТГ - 4.56 мкМЕ\мл. Кардиолог -интервенционист коронарографию пока отменил. Будем исключать токсический узел.