Химиотерапия при семиноме.
 

Обязательно ли проходить химио - и лучевую терапию при семиноме (без проростания) яичка после орхфуникуллэктомии, при отсутствии метастазов (Подтвержденных спиральной томографией) при онкомаркерах (АФП=2,8 МЕ (N 0-14,0), ХГЧ=0,0 МЕ (N 0-10,0) очень важно. Заранее спасибо.:bc:
Или возможно динамическое наблюдение (выполнение томографии и анализ крови на онкомаркеры минимум 1 раз в месяц в течении 6 мес?)

При семиноме 1 стадии допустимо наблюдение, как альтернатива химиотерапии и лучевой терапии. Вызывает сомнение кратность томографии. Семиному наблюдают через месяц после орхофуникулэктомии, затем через 3 в течение 2 лет, затем раз в 6 месяцев до 5 лет.

Раз в месяц наблюдают несеминомные опухоли (в 1 год наблюдения), но и здесь КТ выполняется лишь раз в 3 месяца (в первый год), раз в 4-6 месяцев во второй, раз в 6 месяцев в третий, 1 раз в год в 4 и 5 годы наблюдения.

Спасибо за совет, а как на счет онкомаркеров не подскажете как часто необходимо сдавать кровь на АФП и ХГЧ? Да, на счет КТ это просто мои выдумки, я думаю чем чаще ее в первый год делать тем меньше шансов что - нибудь пропустить.

Рецидивы выявляются и при КТ, и при рентенограммах грудной клетки, и при сдаче онкомаркеров примерно одинаково, но несколько чаще при КТ забрюшинных и тазовых лимфоузлов. Онкомаркеры и рентген легких выполняется при каждом посещении. А слишком частое КТ теоретически может способствовать увеличению частоты рецидивов, поэтому не требуется.

В среднем рецидивы выявляются при несеминомных опухолях через 18 месяцев наблюдения, поэтому частить с КТ в первые полгода не оправдано. Данных по срокам рецидивов при наблюдении семиномы без адъювантного лечения не нашел, но думаю, если бы такая необходимость частить с КТ была ее бы отобразили в рекомендациях по ведению.

Можно спросить об источнике информации по поводу такой частоты (1 раз в месяц) проведения компьютерной томографии?

Семиному наблюдают через месяц после орхофуникулэктомии, затем через 3 в течение 2 лет, затем раз в 6 месяцев до 5 лет.
Вот с томографией понятно, но все же про онкомаркеры, я несовсем понял их необходимо сдавать 1 раз в мес или 1 раз в 3 мес в течении 2-х лет? Да, если можно скажите пожалуйсто большой ли процент рецидивов (в данном случае) без проведения химиотерапии и через какое время они могут быть выявлены?

В разных исследованиях процент разный, в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] процент рецидивов после пяти лет наблюдения составил 12 %, в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] через 5 и 10 лет процент без рецидивов составил 82.3% и 78.7% соответственно. Большинство рецидивов произошло в течение 2 лет после операции, хотя несколько случаев рецидивов произошло после 6 летнего периода наблюдения. К более высокой вероятности рецидива приводит размер опухоли более 4 см, а также прорастание в опухоли в rete testis. Наличие обоих факторов риска может увеличить вероятноять развития рецива до 32 %. Практически все рецидивы при 1 стадии семиномы курабельны.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] см. таблицу №9 на странице 22 онкомаркеры оцениваются в первые 2 года - раз в три месяца, 3 год дважды в год, 4-5 гг - один раз в год. Ренген легких выполняется первые 2 года - дважды в год, затем - 1 раз в год. КТ в первые два года - дважды в год, затем - 1 раз в год.

Большое спасибо за ответ, буду ждать 2-х лет возможных рецидивов. Хотя не совсем понимаю если семиномы быстро растут и дают метастазы, то почему после удаления (радикального) самой опухоли при отсутствии метастазов, у некоторых больных рецидив возникает в течении аж 5 лет.

Каков был размер опухоли, каков окончательный гистологический диагноз, предлагалась ли криопрезервация спермы?

Я не совсем cогласен с некоторыми рекомендациями коллеги из Питера.

Evidence-based recommendations for treatment of seminoma.

Treatment is dependent on stage. For localised disease (stage I), carboplatin or surveillance are preferred. Adjuvant radiotherapy is also an option.

2 Anton Verbine - спасибо за ссылку.

Гистологическое заключение мне лично и самому не понравилось: "Семинома яичка с очагами некроза. Роста опухоли в оболочках, семенном канатике нет". Со слов онкоуролога в яичке на заднем полюсе имелись два очага около 0,4см в диаметре которые и были направлены на гистологию. Химиотерапия не предлагалась предложено динамическое наблюдение с КТ контролем и контролем онкомаркеров (АФП, ХГД) через 2 мес конечно с последующим визитом к онкоурологу. Да, у меня еще возник законный вопрос уролог сказал что оболочки яичка при орхфуникулэктомии прошились и остались в мошонке, так как опухоль их не прорастала. Сам канатик был тупо выделен и удален с яичком естественно. Правомерно ли оставление оболочек яичка в данном случае? Стадия семиномы Т1N0M0

На данном етапе у меня вопрос к российским урологам - насколько распространён озвученный хирургический маневр при семиноме?

Совет в плане радиологического контроля - проведите снимок грудной клетки и ни в коем случае КТ каждый месяц.

Удаляют всегда яичко с оболочками и семенным канатиком из пахового доступа, все остальное чревато метастазированием в лимфоузлы уже не только забрюшинные, но и паховые. При выборе адъювантной лучевой терапии это может служить поводом к расширению поля облучения. Нет смысла оставлять оболочки, это все-таки не органосохраняющая операция.

Онкомаркеры при семиноме повышены в 30% случаев, если исходно они в пределах нормы, то контроль через 3 месяца.

КТ не каждый месяц первый после 3-х месяцев. Просто только снимок грудной клетки не даст информацию о забрюшинных лимфоузлах. Поэтому рекомендовали кт грудной клетки, брюшной полости и малого таза через 3 мес + онкомаркеры.

Вы читаете на англ.?

"Удаляют всегда яичко с оболочками и семенным канатиком из пахового доступа,..."


ВСЕГДА? А в данной ситуации...? У нас паховая орхидектомия с протезированием - стандарт.

Несовсем, орхфуникулэктомия + пластика. Так как канатик был тоже удален. А оболочки от от канатика отсепаровал. У нас с урологом до операции разговор был по поводу дальнейших имплантов, на что он сказал что возможное сделает. А после операции отметил что опухоль не прорастает оболочки поэтому он тупо отсепаровал от канатика, кетгутом их сшил и оставил, получилось жалкое подобие яичка.
На английском читаю со словарем. Я видел эти гайды правда несовсем понял, что такое нон семинома.

Основной задачей последуюших исследований является минимализация лучевой нагрузки, а если имеется клиническая необходимость оценки состояния поддиафрагмальных (параартальных и тазовых) лимфоузлов провоdится МРТ или УЗИ).

Доказательная медицина в случаях, аналогичных Вашему рекомендует ограничиваться снимками грудной клетки + обшим клиническим обследованием раз в три месяца в течение 2х лет, а потом реже:

follow-up after localized disease (stage I)

Chest X-ray and clinical examination at 1 month, 3-monthly
for 2 years, then 6-monthly to 5 years.

Pelvic CT may be indicated in patients treated by para-aortic
strip at years 1, 2 and 5

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо за ответ. Я прошу прощения за настойчивость, но процент лучевой нагрузки при Рентгенографии ОГК и спиральной КТ грудной клетки и брюшной полости намного отличается. Дело в том что МРТ стоит 2500, а КТ я могу пройти бесплатно. Поэтому может все же "вред" соизмерим с рентгенографией ОГК (ну или не намного отличим) если в качестве альтернативы через 3 мес выполню КТ?

Согласно [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] исследованию целесообразность рентгенограммы грудной клетки вообще ставится под вопрос. Из 75 рецидивов семиномы 1 стадии лишь один был с метастазами в легких, но наравне с метастазами в забрюшинные лимфоузлы выявленными на КТ. Извините за отступление.

"Всегда" означает, что это применимо и к данной ситуации тоже, т.к. до операции при опухоли яичка заранее неизвестно какой это гистологический тип, степень инвазии, и вообще опухоль ли это. Ревизия при подозрении на опухоль также проводится из пахового доступа и яичко извлекается вместе с оболочками. Причину я указал. Это естественно не означает, что обязательно будет рецидив. Ведь проводятся и органосохраняющие операции на яичке при раке. Я ответил на Ваш вопрос?

Насколько я понял, что общепринятого протокола наблюдения после орхидэктомии по поводу опухоли яичка нет? Ведь даже в цитате, которую Вы привели уровень доказательности - [V, D]

Да, вы меня даже в общем то успокоили спасибо вам. Если не трудно, при затронутой теме что - нибудь известно о иммуномодуллирующей терапии?

При семиноме 1 стадии выживаемость при принятых методах лечения 100%. В иммунопрепаратах нет необходимости.

Тогда если можно последний вопрос. Про инсалацию понятно нельзя, а вот баню, бассейн, в перспективе возможно посещать? и через сколько?

Канадские предложения по снимку грудной клетки известны, но ни в какие гайды пока не вошли. Не исключено, что и не войдут по причине, что выводы не подтверждены и методология сомнительна.

Сравните с: The value of repeat chest x-ray in the follow-up of stage one testicular germ cell tumours
Urology, Volume 70, Issue 3, Pages 163-163
R. Richardson, A. Boeken Kruger, G. Stapper, M. Lock, J. Bosch

Все же извиняюсь. Вопрос для меня очень серьезен. Так как я хожу в баню каждую неделю с 10 лет (22 года) . Может кто ответит в перспективе в нее возможно ходить?

Парьтесь сколько хотите.

То есть в принципе рецидивов после саун такое же количество как и с ней? Или просто такую кореляцию никто не проводил?

Исследования проводились в США в конце 80х, начале 90х. Связь не обнаружилась.