Ковид и нарушение свертываемости крови
 

Женщина, 60 лет, рост 165, вес 97 (пишу про маму).
Вопрос будет про течение ковида и связанное с ним нарушение свертываемости, но важна предыстория, которую ниже привожу.

В анамнезе посттромботическая венозная недостаточность, два тромбоза 1983 г. и 2013 г.
Операция по Троянову в 1993 г.
Операция ЭМА в 2018 г. По поводу миомы сначала планировалась полостная операция. В начале декабря при госпитализации в ходе подготовки к операции кололи фраксипарин, перед операцией сделали коагулограмму. Оказалось, что свертываемость очень низкая, есть риск кровотечения, но антитромбин III очень низкий. Поэтому операцию проводить не стали, выписали домой восстанавливаться. Выписки на руках, к сожалению, нет.
В середине января сдавала анализы самостоятельно, результат:
Гемоглобин 132 г/г (117 – 160)
Эритроциты 4.60 x10*12/л (3.8 - 5.3)
Гематокрит 41.8 % (35 – 47)
MCV 91 фл (80 – 100)
MCН 28.7 пг (27 – 34)
MCНС 316 г/л (300 – 380)
Тромбоциты 160 -- x10*9/л (180 – 320)
Лейкоциты 5.31 x10*9/л (4.5 - 11.3)
СОЭ 4 мм/час (0 – 30)
АЧТВ 27.8 сек. (25.1 - 36.5)
Тромбиновое время 20.1 сек. (15.8 - 24.9)
Протромбиновое время 10.9 сек. (9.4 - 12.5)
Протромбиновый индекс по Квику 111 % (67 – 149)
Фибриноген 2.61 г/л (1.8 - 4.0)
МНО (+ПТВ и ПТИ) 0.97 (0.8 - 1.14)
Антитромбин III 41 -- % (75 – 125)

Повторно госпитализировали в конце января. Антитромбин был по-прежнему низким, поэтому решили вливать плазму. В ходе переливания случился отек Квинке. Выписали домой восстанавливаться и назначили операцию ЭМА. Выписку прилагаю.
Вложение 213546
Не отображается это вложение, не могу отредактировать.
Там при поступлении антитромбин 49, при выписке 50, остальные показатели в норме.
Произведено лечение:
Фраксипарин 2850МЕ/0,3 мл 1 раз в сутки в течение 1 дн.,
Преднизол 30 мг/мл 4 мл в/венно капельно 1 раз в сутки в течение 1 дн.,
Супрастин 20 мг/мл в/венно 1 раз в сутки в течение 1 дн.,
Элзепам 1 мг внутрь на ночь 1 раз в сутки в течение 1 дн.
Лабораторно сохраняется низкий антитромбин III. Учитывая высокий риск тромбоэмболии, перенесенную аллергическую реакцию, решено выписать пациентку домой. Через 8 дней явка на госпитализацию для проведения ЭМА.
Операция ЭМА прошла успешно, если нужно, выписку добавлю.

В декабре 2020 семья дочери (второй ребенок, в ходе этой беременности впервые появился тромбоз) находилась на карантине по ковид. Положительный результат ПЦР у внука и мужа дочери, у дочери отрицательный). Спустя два дня после отрицательного ПЦР внезапная смерть дочери - тромб в сердце. После этого она приехала к дочери и несколько часов находилась там с дочерью и ее семьей. Последующие дни также контактировали почти ежедневно.

Через 9 дней после смерти дочери появились первые симптомы ковид.
28.12-30.12 Температура 38-38.6 Жаропонижающее не пила. Головные и мышечные боли.

30.12 вечером от головной боли приняла таблетку Темпалгина.
Резко упала температура до 36.5 и давление до 103/65 (последние годы давление держалось в пределах 130/80-140/90).
На следующий день температура вернулась к отметке выше 38гр. А давление так и держится низким (99/60-120/80) до сих пор.

03.01 температура оставалась на прежнем уровне, вызвали врача.
Сатурация 94. Слушала стетоскопом - диагноз "прикорневое воспаление легких". Сказала - это не ковид, ПЦР и КТ не нужны. Про контакт сообщали. Назначения:
Полидекса
Флюдитек
Орципол 500
Мукалтин
Явиться через 3 недели за больничным листом.
Начала принимать Лефокцин 500 2 раза в день (принимала 15 дней).

04.01 самостоятельно сданы анализы, результат прилагаю.
Вложение 213551

с 05.01 принимает Ксарелто 20 мг 1 р./д. Опять после таблетки Темпалгина упала температура до 36 гр.

06.01 сдана развернутая коагулограмма и количественный анализ на антитела. Результат прилагаю.
Вложение 213552
Повторно вызван врач для корректировки лечения (пришел другой врач). Назначения к предыдущим:
Витамин С
Цефтриаксон
АЦЦ (эти рекомендации не выполняли)
По поводу свертываемости сказал, что после выздоровления даст направление к гематологу, что если будет совсем плохо, вызывать скорую. Сатурацию не измерял.
Купили пульсоксиметр сами, сатурация 94.

7.01 из поликлиники пришли брать ПЦР. Заранее не предупреждали, забор производился после принятия пищи, результат отрицательный.

С 09.01 температура нормальная.

14.01 сдала повторно анализ крови и КТ.
Вложение 213553
Заключение КТ: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии по типу матового стекла ~ 12%, КТ 1. Лимфаденопатия средостения.

22.01 сдала кровь, результаты:
С-реактивный белок 5.19+ мг/л < 5
D-димер 570.00++ нг/мл < 243
Антитромбин III 44-- % 75 - 125
Коронавирус SARS-CoV-2, антитела IgG (п/кол.) 7.03
Коронавирус SARS-CoV-2, антитела IgM (п/кол.) 14.9+ 0 - 0.99

Завтра собирается идти к врачу, закрывать больничный, со вторника на работу.

Вопросы:
1. Помогите понять, пожалуйста, здорова ли она? Состояние свое оценивает как приемлемое.
2. Может ли она быть заразной для окружающих?
3. Я так понимаю, что необходима консультация гематолога. Какова ее срочность? Судя по предыдущему опыту, добиться направления и приема будет непросто и, скорее всего, не скоро. Если опасения подтвердятся, будем обращаться платно дистанционно. Если порекомендуете, куда обратиться к гематологу с опытом лечения больных с ковидом дистанционно, буду особенно благодарна.

Спасибо заранее за помощь!

1-2. после ковида человек выздоравливает через неск. недель, перестаёт быть заразным через 14-15 дней от момента симптомов;
3. гематолог отродясь никогда не лечил ковид, разве что по принуждению, когда не хватает врачей;

все, что Вы можете сделать для мамы - подобрать ей низкокал. низкоуглев. диету, которую она будет соблюдать с целью потери лишнего веса - ето единственное, что является сейчас правильным вложением фин. средств с целю продолжения ее жизни.

Спасибо!
3. Консультация гематолога не с целью лечения ковида, а с целью коррекции/отмены антикоагуляционной терапии. Вы считаете, консультация гематолога вообще не нужна? Я ведь правильно понимаю, что текущие значения Д-димера и антитромбина не являются нормой, особенно с учетом ее неоднократных тромбозов?
P.S. Забыла добавить, у ее отца также были тромбозы, т.е. это наследственное.

Анализы не норма, но и не основание для назначения антикоагулянтов. Антикоагулянты - это не леденцы монпансье.

Совершенно верно. Антикоагулянты назначил терапевт (не из поликлиники) с учетом анамнеза и общего состояния. Но теперь ей лучше, и хотелось бы понимать, что делать дальше.

С каким "учетом анамнеза и общего состояния"?
Какие были показания к антикоагулянтам, конкретно, пожалуйста?
Что значит "теперь ей лучше"? Пропали показания к антикоагулянтам?
Про терапевта лучше писать откуда он, а не неоткуда...

Конкретно я Вам не скажу, я не врач. Полагаю, что неоднократные тромбозы в прошлом.
У меня нет цели обсуждать действия кого-либо из врачей, которые ей делали/не делали назначения. Я хочу понять нужна ли ей консультация гематолога срочно. А после ответа Dr.Vad - нужна ли она вообще. И если таки не нужна, то как поступать с антикоагулянтами - просто резко их отменить и все?
Я хочу понять, что нам сейчас делать. Об этом и спрашиваю.

Это не поняла. Платная клиника в Москве. Мама из региона. Дистанционная консультация.
Лучше - значит, она чувствует себя в целом приемлемо. Из жалоб - слабость, но и то она рвется на работу (бухгалтерский отчет).

Т.е. показаний не было, кто-то посоветовал и она их до сих пор принимает?
Зачем посоветовал? Она "лежала в лежку"?
Без обид, но лирика "приемлемо" и "рвется" лишена смысла.

Если к антикоагулянтам нет показаний, то принимать их не нужно, т.к. это опасно. Если они ошибочно применялись, то да, их немедленно отменяют.

Да, до сих пор принимает.
Александр Иванович, я не знаю, зачем. Да, лежала в лежку.
Добавлю лишенной смысла лирики. После смерти сестры мы очень боялись потерять и маму, я думаю, это можно понять.
Еще раз - я прошу совета, что нам делать сейчас.

Благодарю. Нужны ли контрольные анализы?

Я видел про Вашу ужасную утрату. Примите соболезнования.

Просто сейчас в мире появляется консенсус при Ковиде по антикоагулянтам и по гормонам. Но в России врачам на это почему-то начихать. При этом ошибочные действия УХУДШАЮТ прогноз... Т-т-т.

По антикоагулянтам отдельное положение - продолжать, если они были показаны до Ковида. Это я и пытаюсь выяснить. И антикоагулянты длительно чаще назначают не гематологи, а кардиологи (искусственные клапаны сердца, фибрилляция предсердий). Ковидом же сейчас занимаются кто-угодно от травматолога до физиотерапевта. При том, что для лечения Ковида требуются знания реаниматолога, инфекциониста, пульмонолога, кардиолога, гематолога, эндокринолога.

Если до Ковида антикоагулянты не принимались, то далее амбулаторно продолжать их прием не нужно.

Нет, т.к. никто не знает что с ними делать и основанием для хоть какого-то изменения лечения они не являются.

Принимались в ходе лечения тромбозов и подготовки к операциям, я об этом писала выше.
Кроме того, 1-2 раза в год она проходила профилактическое лечение - сперва в дневном стационаре, позже амбулаторно. Последний эпизод тромбоза (в 2013 году) произошел после того, как она пропустила курс.
На постоянной основе или непосредственно перед заболеванием ковидом не принимала.