Реальная медицина
 

Возможно, что коллегам будет интересно изложение этого случая, в большей степени не с врачебной, а парамедицинской стороны. В описании имеет значение хронология событий, а также то, что диагностика и лечение больного проходила в условиях наиболее близких к реалиям отечественной медицины. Постараюсь излагать последовательно.

В воскресенье был вызван на консультацию в крупный райцентр МО, город по размеру больше некоторых областных столиц. Повод для консультации: мужчина 33 г., нижний инфаркт, кардиогенный шок. По дороге удалось выяснить, что пациент - офицер милиции, курильщик, 185см-100кг, с умеренной артериальной гипертонией, гастритом в анамнезе. В субботу вечером вернулся с дежурства и сообщил жене: что его «мутит», была однократная необильная рвота светлым содержимым. Около часа ночи проснулся от сильных болей между лопаток, предположил, что «защемил спинной нерв». В течение часа боли усилились, появилась иррадиация в оба плеча, за грудину. Вызвал 03.
Госпитализация в 3.40, 24 октября в ЦРБ в Кардиоблок с диагнозом острый инфаркт. Догоспитально – морфий, аспирин, гепарин.
Осмотр в 18.30
Сознание спутанное, на вопросы практически не отвечает (за час до консультации получил 10 мг сибазона), хаотичные движения конечностей. Кожные покровы очень бледные, холодный пот. Вены шеи не набухшие. ЧДД - 30 в мин. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца резко приглушены. По монитору ритм синусовый, ЧСС - 120 в мин. Периферическая пульсация артерий очень слабая. Ад 70/30 мм рт ст. Живот реагирует на пальпацию, особенно в правом подреберье. Перестальтика слабая. Пупочная грыжа. Отеков нет. По катетеру моча не отделяется.
Со слов дежурного врача состояние больного с момента поступления без выраженной динамики.
За 14 часов с момента госпитализации больному было сделано:
- снимок грудной клетки лежа – сердце обычных размеров, средостенье не расширено. Оценить прозрачность легочных полей и тд собственная квалификация и качество снимка не позволило. Вроде без криминала.
-серия ЭКГ. Пленки мало отличаются друг от друга в динамике. Одна из них представлена ниже.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

-общий анализ крови 2 раза – гемоглобин 180-190 г/л, гематокрит 52-54%, лейкоциты 16-20×10х9/л.
Биохимический анализ крови 1 раз за 3 часа до осмотра – глюкоза 6,2 ммоль/л, К -3,9 ммоль/л
Больной находится на постоянной инфузии допмина примерно 10 мкг/кг/мин. Однократно клексан 100 мг п/к. Однократно морфий. Кислород через носовые катетеры - SpO2 по монитору 92-94.
Вроде бы все.
Уважаемые коллеги - Ваши идеи?

PS Отдельная песня - это назначение наркотиков. Техника такая: сначала доктор пишет, что-то типа заявки-назначения. Потом сестра относит эту заявку с 7 этажа в подвал. Далее из подвала, из так называемого «бункера» выдвигаются две тучные тети в солидном возрасте со шприцом с наркотиком. Честно говоря, я упустил из виду – то ли они вводят препарат, то ли под их чутким руководством. Вся процедура минут 15-20.

Первая идея -- правый желудочек. Если нет Эхо под рукой, пробная инфузия поллитры. Ну и V3R, V4R. Вторая идея -- расслаивание с компрометацией правой. Тогда еще раз посмотреть рентген, поскольку ТЕЕ и КТ даже в бункере наверное нет.

пробный шар от эндокринолога
 

Какие-то нехорошие шансы у офицера :( Инфаркт или расслаивающая?

А центральная вена не катетеризирована? Что там с ЦВД? ЭхоКГ хочется и хотя бы УЗИ живота с аортой. Ну и рентген в динамике..

Пока думала, Артемий уже все написал.

Может, расслаивание:ah: Долго думалось тоже:ab:

Слабость ресурсов диктует получение ЭКГ в правых грудные, ну, и Эхо. Как справедливо говорит Артемий, можно было бы влить пробную поллитру, опять же. Расслоение, наверное тоже возможно, но средств его подтверждения/исключения меньше. Боюсь, по рентгену не получится. Можно было бы посмотреть д-димер (чудеса случаются, вдруг есть в больнице).

С одной стороны, по срокам на разрыв вроде бы рановато думать. С другой стороны, все равно нужно ЭхоКГ для диф.диагноза. Хотя гидро- (гемо) перикард отлично виден и на флюороскопии в левой косой проекции...

А острая хирургическая патология исключалась у пациента? Лейкоциты то настораживают..

А так мысли про диссекцию аорты.

Как-то высоковат гемоглобин и гематокрит... Похоже обезвожен. Для расслаивания аорты все-таки более характерна острая анемия. Лейкоцитоз приличный при скромных изменениях ЭКГ... Понятно что нужны Эхо, КТ, нормальная биохимия и т. д., но и правда может оказаться что-то хирургичекое...
По крайней мере в одной больничке в Москве такая же фигня, только тетки с наркотиками бегают из другого корпуса... :ai: Это считается достижением руководства...радеют за врачей, избавляя от бумажной волокиты.

Правые отведения были сняты, примерно через 16 часов от момента госпитализации. Я их, к сожалению, не скопировал, но поверьте, ничего существенного там не было.
При ИМ ПЖ редко бывает выраженная тахикардия, кроме того, часто больной несмотря на гипотонию «теплый». Удивляет отсутствие какой-либо динамики на ЭКГ за много часов. Мне не совсем оставалось понятным многочасовое нарушение сознания, в сочетании с выраженным двигательным возбуждением. Не могу говорить однозначно, но мне кажется, что больные с кардиогенным шоком, ведут себя несколько иначе.
Честно говоря, мысль о расслоении была. С другой стороны, молодой парень, ежегодно, как все сотрудники проходящий худо-бедно какой-то осмотр, без тяжелой гипертонии, не Марфан, с нерасширенным средостеньем. Кроме того, высокий уровень показателей «красной» крови.

Первый анализ КЩС примерно в 19 часов.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Интересно было бы посмотреть на ферментативную активность крови. Среди фантастических диагностических концепций можно предложить острый панкреатит или отравление суррогатами алкоголя (очень сильно смущает выраженный метаболический ацидоз)

Декомпенсированный метаболический ацидоз... Скорее всего лактат. Сепсис? Лихорадки не было?

Фантастическое предположение (сильно не бейте) - брюшной тиф.

К сожалению, анализов крови больше не будет и никаких внезапных открытий из анамнеза тоже. Лихорадки нет.
Метаболический ацидоз, как мне кажется может быть из-за длительной гипотонии.

А ТЭ ветвей ЛА быть там не может? Или субарахноид. кровоизлияние (хотя, тогда откуда боль?) Ещё мысли про пенетрацию/прободение язвы жкт:ah:

Дыхание вроде проводится везде хорошо, плохо контурированные вены шеи. Никаких признаков перегрузки правых отделов, приемлемая сатурация.