Трахеопищеводный свищ, сын 19 лет (травма)
 

Вопрос к торакальным хирургам и специалистам по пищеводу.

20 декабря 2008 года моему сыну 19 лет после жестокого избиения в нейрохирургическом отделении БСМП г. Казани была проведена резекционная трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы в левой височно-теменной области. В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым (кома 1-2), требовавшее проведение продленной ИВЛ.
23 декабря 2008 года проведена срочная трахеостомия.
Через 18 дней (09 января 2009 года) трахеостому сняли.
Через 5 дней после экстубации (14 января 2009 года) в верхней трети пищевода диагностирован трахеопищеводный свищ размером 0,8 на 0,8 см.
15 января 2009 года наложена гастростома.
После консилиума выбрана тактика консервативного лечения свища: антибиотики цефалинового ряда, метрогил, актовегин. После выписки из больницы самостоятельно добавила облепиховое масло и физиолечение магнитом.
На сегодняшний день диаметр свища составляет 0,3 см и прозвучали предложения по проведению операции по разобщению.
Учитывая сильное истощение сына после ЧМТ (потеря в весе составляет более 20 кг, до травмы сын весил 73 кг, рост 186 см) и замедленное восстановление функций головного мозга, операции хотелось бы избежать.
Вопрос: что можно предпринять для ускорения самостоятельного заживления трахеопищеводного свища?

Фиброгастроскопия от 18.05.2009

Пищевод - в в/3 на боковой стенке свищ диаметром 0,3 см.
Рекомендована консультация проф. Сигала Е.И. (см. фото)

Профессор Муравьев В.Ю.

Рентген с жидким контрастированием от 19.05.2009

Легкие без очаговых и инфильтрационных изменений.

Пищевод - исследование жидким контрастом.
Просвет от уровня С III - IV значительно сужен и на расстоянии 2,5-3 см дистальнее определяется свищевой ход, соединяющий с трахеобронхиальным руслом, что сопровождается выраженным кашлевым рефлексом и 2-х сторонним контрастированием бронхиального дерева.

Что смущает в этих предложениях?

Проф. Сигал Е.И. готов оперировать, хотя, по его словам, операция может откинуть сына назад "по голове". Кроме того, любая операция чревата послеоперационными осложнениями. Сын за последние 5 месяцев уже перенес 4 операции. Кроме перечисленных, еще была некрэктомия обмороженных пальцев обеих рук.
Существуют врачи, которые считают, что в таком молодом возрасте свищ должен зарасти самостоятельно. Хотелось бы этот процесс ускорить.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 23.11.09

Пищевод - на 23,0 см по правой стенке свищ в диаметре 0,3 см, проходимость свободная, слизистая розовая.
Кардиальный жом - нормотоничен.
Желудок - слизистая отечная, умеренно гиперемирована. По передней стенке гастростомическая трубка. В полости желудка слизь.
Привратник проходим свободно, отечен.
Луковица 12 п.к. - раздражена, отечна.

Диагноз: Свищ в/3 пищевода.
Эндоскопически без динамики.

Врач - эндоскопист, к.м.н. А.И. Иванов

10.12.2009 профессором Сигалом Е.И. проведена операция:
Медиастинотомия, разобщение свища.

21.12.2009 Фиброларингоскопия

Вестибулярный отдел гортани:
Надгортанник (язычная, гортанная поверхность) подвижен, отечен, слизистая розового цвета.

Гортанная поверхность интактна.
Черпало-надгортанные складки подвижны, симметричны.
Вестибулярные складки подвижны. Слизистая розового цвета, резко отечна.
Грушевидные синусы свободны (стенки, дно).
Черпал справа - без особенностей.

Средний отдел гортани:
ИГС справа - подвижна, белого цвета.
ИГС слева - неподвижна, белого цвета.
Передняя комиссура ИГС - интактна.
Задняя комиссура ИГС - интактна.
ИГС при фонации полностью смыкаются.

Подскладочный отдел гортани: не изменен.

Диагноз: Парез левой половины гортани. Хронический ларингит.

21.12.2009 Фибробронхоскопия

Трахея - свободно проходима на всем протяжении, рельеф хрящей подчеркнут, слизистая незначительно отечна, розового цвета. Сосудистый рисунок слизистой выражен. На стенках скудная слизистая мокрота. На передней стенке на уровне второго полукольца незначительные рубцовые изменения.
Карина сглажена, неэластичная, отечная.
Слева - ЛГБ не изменен. Бронхи и их просветы осмотрены до 5-7 генерации, подвижны, неэластичны. Бронхиальные шпоры острые, неэластичные. Слизистая розового цвета. На стенках скудно слизистая мокрота.
Справа - ВДБ бронхи и их просветы осмотрены до 5-7 генерации, подвижны, эластичны. Бронхиальные шпоры острые, эластичные. Слизистая розового цвета, очаговая гиперемия. На стенках скудно слизистая мокрота.
ПБ не изменен.
СДБ и НДБ умеренно отечны, бронхи и их просветы осмотрены до 5-7 генерации, неподвижны, неэластичны, деформированы. Бронхиальные шпоры острые, эластичные. Слизистая розового цвета. На стенках скудно слизистая мокрота.

1) Диагноз: патологии нет.
2) Произведена аспирационная санация слизистой мокроты.

Врач Дуглав Е.А.

Случай интересен. А в чем Ваш вопрос? Каково общее состояние (сознание? если есть, то движения, чувствительность, обслуживает себя?). Гастростома устанановлена эндоскопически или была операция? Как функционирует? Чем кормите? С чем врачи связывают трофический статус (снижение веса). При правильном энтеральном питании через гастростому такого быть не должно.

05.01.2010 исследован пищевод жидким контрастом.
Пищевод свободно проходим. Подтеканий нет.

Проблема трахеопищеводного свища решена! Проблема, которая очень сильно ухудшала качество жизни моего сына и поэтому морально угнетала. Что, конечно же, тормозило и восстановление неврологических функций.

Огромная благодарность всем врачам, по крупицам восстанавливающих моего сына: нейрохирургам БСМП № 1 г. Казани и хирургам Республиканского клинического онкологического диспансера!

На сегодня остается одна из проблем:
периодически (примерно 1-2 раза в месяц), как правило, после умывания на непродолжительное время пропадает речь. При этом немеет во рту и кисть правой руки. Если через 3 мес. после травмы речь шла о совершенной каше во рту на полдня, то через год - дискомфорт и несвязность речи проходит примерно через 0,5 часа.
Кроме того, после операции появилась небольшая осиплость голоса, связанная, видимо с парезом левой половины гортани.

На следующей неделе мы планируем лечь в отделение неврологии и в дальнейшем у меня, возможно, появятся вопросы в разделах неврологии и оториноларингологии. Возможно ли будет продолжать обсуждать наши проблемы в этой теме или нужно будет кратко формулировать в соответствующих разделах вопрос и давать ссылку на эту тему?

Общее состояние - более, чем удовлетворительное.

Сознание полностью восстановилось. Есть небольшие проблемы с памятью и запоминанием, но наблюдается положительная динамика. Из памяти выпал период времени примерно за полгода до травмы. По воспоминаниям сына - он лег спать дома и проснулся в больнице с перевязанными кистями рук.

Движение восстановилось полностью, немножко поддернута левая рука.

Гастростому поставили во время операции. Кормили сначала нутрикомпом и жидкими кашами, затем перешли на детское питание, потом - на привычную пищу, размолотую блендером. Гастростому сняли 22.12.2009, отверстие заросло само, радости сына нет предела! Очень повысилось настроение и желание вернуться к прежней жизни.
Снижение веса было связано с нахождением в коме в течение 3-х недель.
Парентеральное питание было начато только через неделю после травмы и продолжалось в общей сложности 1 месяц. За этот месяц из 73 кг осталось около 40-45 кг. Сейчас сын весит уже 67 кг.