Клиновидный дефект и пришеечный кариес
 

Коллеги, у меня возник конфликт со страховой, которая отказалась оплачивать лечение зубов с пришеечным кариесом (как следствием клиновидного дефекта). Вот выдержка из программы страхования:

Про клиновидные дефекты явно ничего не оговорено, и с моей точки зрения, пришеечный кариес ничем не отличается от кариеса коронковой части зуба. СтОит ли начать со страховой официальную переписку?

Ищите пункт про то, что не оплачивается страховкой. Если там написано, что они не оплачивают лечение пришеечного кариеса (который, кстати, относится к кариесу коронковой части зуба), то переписываться бесполезно. Если в диагнозе клиновидный дефект, осложненный кариесом при том, что лечение клиновидных дефектов согласно программе не оплачивается, то поспорить можно. В пункте 1.1.2 ничего не написано про нозологию по утере твердых тканей зубов - кариес ли это или некариозные поражения, в т.ч. травмы.

P.S. вы доктор или пациент?

> Foxa

В данном случае - пациент :) К сожалению, полный текст программы лежит дома, но в любом случае спасибо. Направление мысли понял. Можно попросить врача диагностировать кариес, а не клиновидный дефект.

Вообще, врачу все равно, кто заплатит за работу - пациент или страховая компания.

Возвращаясь к теме.

Хотелось бы получить у стоматологов мнение о том, является ли клиновидный дефект заболеванием зуба или всё же пародонта, поскольку именно в этом состоит суть моего конфликта со страховой. Желательно подтверждённое ссылками на авторитетные источники :/

Нашёл интересную тему - http://forums.rusmedserv.com/showthr...E5%F4%E5%EA%F2 - но она, к сожалению, закрыта.

Этот вопрос не так прост, как кажется на первый взгляд. Для этого нужно понять, на основании чего и как именно ставятся диагнозы. Поэтому придётся разбираться подробнее.
Сначала цитата. Прочитайте её подробно, это важно:
Что это значит? С одной стороны, если заглянуть в эту самую МКБ (грубо говоря, это список диагнозов, которые можно ставить), то там такого понятия как "клиновидный дефект" нет вообще. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) Его можно лишь подвести под определение "другие болезни твёрдых тканей зубов". С другой стороны, (смотрим, опять-таки, ту же цитату):
(Выделение моё.)
Т.е. фактически, параллельно МКБ в клинике могут применяться и другие классификации, где такое понятие, как "клиновидный дефект" вполне может быть, причём как отдельной строкой, так и "частью" болезней пародонта. Т.к. в России нет каких-либо утверждённых стандартов лечения в стоматологии, то применение ЛЮБЫХ классификаций - практически дело конкретно взятой клиники и зависит только лишь от предпочтений её руководства.
Итог. Скорее всего, решающим в Вашем случае окажется то, что прописано в страховом договоре. Таковы загогулины российского законодательства.
Впрочем, в ветку будут приглашены более сведущие в праве специалисты, возможно, они внесут некоторые коррективы в моё мнение.
P.S. Кстати, лично я считаю, что клиновидный дефект - отдельный диагноз, к болезням пародонта имеющий отношение только как параллельный.

> Booker
Да, действительно, интересная закавыка, поскольку изначально целью повсеместного введения МКБ ставилась именно задача унификации статотчётности, то есть по факту завершения СПО основной диагноз, его осложнение и сопутствующий диагнозы должны быть закодированы по МКБ, что не мешает врачу использовать в клинической практике другие классификаторы.

Что касается МКБ-С, то, по моему мнению, под клиновидный дефект можно подвести по меньшей мере 5 нозологий, относящихся именно к заболеваниям зуба.

клиновидный дефект - некариозный дефект твердых тканей зуба, поражаются эмаль и дентин - можно расценивать как болезнь зуба.
Не видела ни одной классификации болезней пародонта, в которой был бы клиновидный дефект. Кто-то видел? В страховой компании видели?

При рецессии десны, в т.ч. с начальной стадией клиновидного дефекта возможно проведение пародонтологического лечения - пластика десны, пересадка слизистого транстплантата. Такое лечение, очевидно, вашей страховкой покрываться не будет.
Пломбирование пришеечной кариозной полости, возникшей из клиновидного дефекта страховая компания должна оплатить, если это прямо не противоречит договору страхования.

Безусловно согласен.
Я тоже не видел. Но теоретически её может изобрести сам хозяин клиники, обозвать что-то типа "классификация по Голозаденко" и обязать своих врачей ею пользоваться (параллельно с МКБ).

в общем, я не понимаю. Есть кариес? есть. Зачем клинике ставить пациента в такое положение, что ему приходится платить за то, что покрывается страховкой?

Мне трудно комментировать тему – я не специалист в стоматологии, однако общие соображения таковы:
- стороны договора обязаны безусловно исполнять обязательства, взятые на себя по договору. Это обсуждению не подлежит.
- текст программы страхования содержит формулировку «лечение зубов с применением современных светоотвердевающих и химиоотвердевающих пломбировочных материалов» Ключевое понятие «лечение зубов». В тексте ( по крайней мере, в той части, которая нам представлена) нет исключающих формулировок типа, «лечение зубов, кроме….»
- коль скоро коллеги стоматологи относят клиновидный дефект к заболеваниям зуба, я склонен им верить. Следовательно, случай дожжен быть оплачен.

Важно. Ни один «Голозаденко» не имеет право использовать свою классификацию в медицинских документах. Требование использовать формулировки МКБ обязательны для ЛПУ всех видов собственности. В разговорах – пожалуйста. В шуточной стенгазете – на здоровье. В документах – нет.

Таким образом, если нозология не прописана в МКБ, диагноз должен быть закодирован по формулировке "другие болезни твёрдых тканей зубов", каковые подлежат лечению в соответствии со страховой программой.

Пока дело глухо, но на первое время отпишу им досудебку. Всем большое спасибо.