Многососудистое поражение КА. Вопрос коллегам
 

Пациенту повторно рекомендуют инвазивное вмешательство.

Пациент 1947 г.р., ПИКС в анамнезе (1989 г.). По последней КАГ (2021 г.): стеноз устья и проксимальной/3 ПМЖВ 50%, конкуренция кровообращения ПМЖВ от проксимальной/3, стеноз устья ВТК 60%, стеноз устья ПКА 85%, стеноз проксимальной и средней трети ПКА 85-90%, конкуренция кровообращения в дистальной трети ПКА., стеноз устья и прокс. трети ВПЖ 95%, стеноз стредней/3 ВПЖ 85%. АКШ-2 (ПМЖВ, ПКА) в 2016 г. ФП, пароксизмальная форма, эпикардиальная РЧА устьев ЛВ и перевязки ушка ЛП (2014 г.), стентирование-1.
ЭхоКГ: ФВ 58%, ЛП 3,5, КДР ЛЖ 5,5, КСР ЛЖ 3,7, ТЗСЛЖ 1,2, ТМЖП 1,3, ПЖ 2,7.
Сопутствующий ДЗ: ГБ III стадии (СКФ 43 мл/мин/1,73м2, ХБП С3б). Сахарный диабет 2-го типа.
От антагонистов кальция у пациента сильно отекают ноги. Частые приступы стенокардии, в т.ч. в покое, последняя госпитализация с прогрессирующей стенокардией в апреле 2021 г. Приступов ФП последние два года не наблюдалось. АД остается высоким (160 и более) на фоне длительно принимаемой терапии: Леркамен по 10 мг х 2 р/сут, Эдарби 80 мг, Индапамид 2,5 мг, Клопидогрель, Ривароксабан 15 мг, Пантопразол 20 мг, Спиронолактон 50 мг, Конкор 5 мг, Аторис 40 мг (до этого принимал в дозе то 20, то 40).
Такие вопросы:
1. Достаточна ли доза Аторвастатина 40 мг или целесообразно принимать 80 мг неопределенно долго?
2. Безопасно ли принимать Ранолазин на фоне удлиненного QT (на фоне нескорректированной гипокалиемии) с учетом того, что Ранолазин также удлиняет данный интервал?
3. Что предпочесть – нитраты или Ранолазин? или и то, и другое?
4. Что следует добавить/убавить в терапии?
5. И что значит – конкуренция кровообращения в данном случае?:cool:

1. А какой у пациента ЛПНП и ТГ? Если мне не изменяет память, то мы все же ориентируемся на эти показатели при подборе дозы.
2. А почему бы не скорректировать гиперкалиемию? В любом случае, ранолазин при удлиненном QT применять можно, но осторожно, т.е. под контролем. QT.
3. Учитывая хорошее ад, можно и пролонгированные нитраты попробовать. А потом про ранексу подумать.
4. Тиазиды и тазидоподобные диуретики тем хуже работают, чем ниже СКФ, можно пробовать петлевые титровать.
ЧСС какая? Почему получает клопидогрель? Был ОКС недавно?
5. Значит что-то бежит по своей стенозированной артерии, а что-то по шунтам.

1. ТГ 1,6 ммоль/л, ЛПНП 2,2, ЛПВП 0,8; АЛТ 16, АСТ 22.
2. Не отвечу на этот вопрос :( Насколько я знаю, корректировать корректировали, да не выкорректировали, – выписан на 2,8 ммоль/л.
3. Почему сразу про Ранексу заговорила, поскольку у пациента головные боли, шум в ушах, чтобы не усугубить (?). Кардикет принимать побаивается...
4. ЧСС в пределах 80 уд/мин (ритм синусовый); начал принимать Конкор 5 мг.
6. Коротко и ясно. Спасибо!

Нитраты и ранолазин не продлевают жизнь людям, не предотвращают инфаркты, а лишь уменьшают число приступов стенокардии за неделю.
Я бы сначала повысил дозу бетаблокаторов (конкор или беталок), а потом колдовал с косметическим уменьшением приступов стенокардии.

Цель по ЛПНП (1,4 ммоль и менее) не достигнута, нужно или повышать дозу статина, или добавлять эзетимиб.