Повышенный пролактин после удаления аденомы гипофиза
 

Здравствуйте. Парень 19 лет, рост 168, вес 84.С весом борется постоянно, но все диеты малоэффективны. Обратился к врачу по поводу снижения зрения( до 0,5), головных болей,незначительного птоза слева, заложенности носа.
Анализы:ТТГ-2,59(0,2-3,4), кортизол-410(150-660),пролактин-3621,55мМЕ/л(105-540) По результатам МРТ- в области тур.сед. объемное образование 4,2*3,9*3,0см.Была показана срочная операция, которую сделали 30.11.10(микрохирургическое трансназальное удаление),в п/о периоде отмечалась наз. ликворея(люмбальный дренаж 12дней).Со слов оперировавшего хирурга аденома удалена полностью, гистология-хромофобная аденома гипофиза.
28.01.11 сдали анализы: ТТГ-5,98мкМЕ/мл(0,27-4,2) ,кортизол-177,2нмоль/л(171-536), тестостерон-9,23нмоль/л(9,9-29), а от пролактина были в шоке-158639мкМЕ/мл(98-324). При этом на самочуствие не жаловался, зрение восстановилось полностью ( по 1,0 на оба глаза), птоза нет. Назначили достинекс( по 1т.- 2р в неделю), эутирокс 0,25 утром.
Для обследования госпитализирован в стационар.
03.03.11сдал анализы(после месячного приема эутирокса и достинекса в указанных дозах):ТТГ-1,035(0,2-3,4), пролактин-более 173(0,5-15,0) анализ на макропролактин у нас не делают ,тестостерон- 11,496 нмоль/л(8,0-32,0), дегидроэпиандростерон-4,897нг/мл( 1,5-9,0), ФСГ-4,313( 1-12), ЛГ- 3,728МЕ/л(0,6-12). Анализ крови и мочи в норме, тест толерантности к углеводам-5,5, ч/з 1 час- 6,6 ,ч/з 2 часа- 5,0. Спермограмма:объем-4,6(больше 2), рН-7,9(7,2-8), общее кол-во сперм. 139,84 млн.(более40), концентрация сперм.-30,4 млн/мл(более 20 в 1 мл), жизнеспособность-58%(более 50), подвижность ч/з час-68, 4%(более 50),нормальная морфология-75%(более 50), клетки сперматогенеза -12%(менее 2), патологические формы-25%(менее 50),лейкоцитов-2,4млн./мл(менее1 в 1 мл).
Осмотр эндокринолога:ЩЖ мягкая, неоднородная, б/б.Глазные симптомы отр.,тремор рук отсутствует, деятельность сердца ритмичная, ЧСС-72, АД 115/70. Язык влажный, отеков нет.УЗИ щж: умеренные диффузные изменения щж.
Осмотрен невропатологом, лором,офтальмологом, хирургом- патологии нет.
Диагноз при выписке:п/о гипопитуитаризм( гипогонадизм, гипотиреоз, субкомпенсация,ожирение 1 степени нейроэндокринного генеза, гиперпролактинемия).
Рекомендовано: эутирокс-0,25 утром, достинекс-1т.- 3 р в неделю(как лучше увеличить дозу: понедельник-1т, а пятница-2т или по одной таб. понед., среда , пятн.?), прегнил- 500 в/м 1р в 3 недели 6 месяцев( сейчас нет в продаже т.к. нет поставок, чем заменить?), липомин 1т 2 р в день, цинкит 1 т 1р в день 2 месяца(вызывает сомнения, т.к. БАД).Контроль пролактина ,ттг и тестостерона ч/з месяц, МРТ ч/з 3 месяца.
Что еще нужно сделать для снижения пролактина, почему он остается таким высоким, даже выше чем до операции?
Как можно повысить уровень тестостерона? Какие физические нагрузки допустимы?Необходимо ли наблюдение у андролога?
Уважаемые доктора,проконсультируйте пожалуйста.

Сохранение после операции титра пролактина выше 15 тыс. мкМе\л свидетельствует о том, что опухоль удалена не тотально. Остался какой-то участок новообразования. Необходимо сделать контрольную МРТ ХСО. Разумно также найти возможность и выполнить исследование макропролактина.

Спасибо, Владислав Юрьевич за быстрый ответ. Скажите пожалуйста , возможен ли регресс образования и нормализация пролактина на фоне приема достинекса в прописанной нам дозе?Если достинекс не достаточно снижает уровень гормона, то может быть есть другие, более эффективные препараты? Или все-таки нужно время и правильно скорректированная доза?Может быть не ждать 3 месяца , а сделать МРТ раньше? Будем искать возможность сдать анализ на макропролактин.

МРТ нужно сделать сейчас. Достинекс нужно продолжить. Вы не достигли даже средне-терапевтической дозы. Судя по всему, вообще можно было обойтись без операции, проведя полноценное консервативное лечение агонистами дофамина.

Перед операцией консультировались с тремя нейрохирургами и все говорили о необходимости срочной операции из-за падения зрения , птоза и большого размера опухоли. К сожалению, тогда еще не знали о существовании этого замечательного и полезного форума. Постараемся сделать МРТ как можно быстрее. Наверное лучше с контрастом?

Записались на МТР на конец апреля( раньше не получается). Принимаю эутирокс 0,25 1 р. утром( 6 недель), достинекс 2 таб в неделю ( 4 недели ) и 3 таб. ( 2 нед).
Уважаемые эндокринологи, очень прошу ответить на вопросы:
-когда можно увеличить дозу достинекса до 4 таб. Побочных явл. нет.
-очный эндокринолог прописала мне прегнил 500 1 р. в 3 нед. Но в противопоказаниях к нему есть - опухоль гипофиза, гиперпролактинемия и гипотиреоз.Значит мне нельзя его колоть. Как быть, чем его адекватно заменить?
-Как можно повысить тестостерон? После операции прошло 4 месяца. Можно ли заниматься спортом?
-Буду сдавать анализ на пролактин, ттг и тестостерон. Больше ничего смотреть не нужно?
Заранее большое спасибо. Очень надеюсь на вашу помощь

Конец апреля - это больше месяца впереди. И это срочное МРТ? Через месяц ситуацию уже будет другой.
Прежде чем увеличивать или уменьшать дозу достинекса необходимо сделать анализ на макропролактин.
Прегнил сейчас не самый необходимый Вам препарат.
После постепенной ликвидации опухоли половые расстройства будут постепенно нивелироваться, а уровень тестостерона повышаться. При высоком пролактине тестостерон не может быть высоким. Ваша задача нормализовать уровень пролактина, добиваясь регресса опухоли.
Спортом заниматься можно.

07.04.11- макропролактин отрицательный, пролактин базальный -более 470 нг/мл Достинекс по 2т 2р.в нед.
10.05.11- более 173 нг/мл(0,5-15,0) Очень снизилось АД ( 80-95 на 40-55),хотя клинических проявлений нет.
Врач заменил достинекс на алактин по 1т. 1р. в 5 дней.
20.07.11- 4244 мкМЕ/мл Принимаю алактин по 1т. 1р. в 3 дня. Для нормализации АД прописали Тонгинал по 15кап. 3р. в день. АД существенно не изменилось ( 85- 105 на 45-60)
По причине низкого давления сдал анализ на кортизол крови (утро)-428,9 нмоль/л(171-536) , NA+-141ммоль/л(134-155), К+-4,65 ммоль/л(3,5-5,4)
ТТГ: 28.01.11-5,98 мкМЕ/мл(0,27-4,2) Начал прием эутирокса по 0,25 1р. в день
03.03.11-1,035 мМЕ/л(0,2-3,4) Дозировка та же
10.05.11- 0,155 мМЕ/л(0,31-4,14) Эутирокс отменили
16.08.11- 4,02 мкМЕ/мл (0,27-4,2)
Общие анализы крови и мочи-все в норме, кроме НВ. В июне была операция по иссечению копчиковой кисты.
Кроме того, принимал: енат-400( 2 мес.), эспа-липон 600( 1 мес.), эрбисол ( 10 амп.), тотема (3 мес.). Уровень НВ увеличился со 106 до 124.
Уважаемый Владислав Юрьевич,прошу Вас прокомментировать снимки и дать рекомендации по проводимому лечению.
1) Можно ли с таким давлением увеличивать дозы алактина( или все-таки лучше достинекс?) по стандартной схеме(на 0,5мг в месяц). Сейчас- алактин по 1т. 1 р. в 3 дня.
2) Где еще искать причину такого повышенного пролактина и резистентности к препаратам?
3)Нужно ли принимать эутирокс при высоконормальном ТТГ и в какой дозе?
4)Как поднимать АД?
Огромное спасибо за помощь.

Много букв и повторов ..

1/ замена оригинального препарата ( достинекс ) на дженерик ( алактин ) медицинского смысла не имеет - но имеет сугубо экономический
2/ опухоль полностью не удалена ( ответит МРТ ), резистентность устанавливается при куда больших дозах, или же повреждена ножка гипофиза - для этого и нужна МРТ
3/ ТТГ вообще неинформативно в Вашей ситуации , оценивается св Т4
4/ зачем?
Тонгинал - иллюзия лечения , эспа-липон не при чем ,равно как и е-нат, эрбисол никому неведом - кроме рекламных агентов .
Много препаратов = нежелательные взаимодействия

Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо за быстрый ответ. Много текста, простите, боялся что-то упустить.
На здоровье не экономят, поэтому перейду на достинекс. С какой дозы теперь начинать?
На цифры АД не нужно обращать внимания? Но уж больно пугают!
По эутироксу после св. Т4? Сдам.
МРТ выкладывал, куда-то исчезли. Попробую еще раз.
Ссылка на МРТ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Посмотрел МРТ.
1. Показаний к операции не было. Можно было лечиться сразу агонистами дофамина.
2. Остались фрагменты опухоли в обоих кавернозных синусах + инфраселлярно.
3. Необходимо продолжить прием достинекса под контролем уровня пролактина.

Большое спасибо, Владислав Юрьевич.
Перехожу на достинекс по 2т. 2р. в неделю . Через 3 нед.уже можно сдать пролактин и увеличить дозу ?
Если нет клинических проявлений, то АД можно не контролировать и отменить тонгинал?

Здравствуйте.
Сдал св. Т4 -11,97 пмоль/л ( 12 - 22)

То есть чуть ниже референсных значений ( ТТГ в Вашей ситуации не указ ) . Теперь важно знать , нет ли снижения экскреции кортизола в суточной моче