Фибриляция и трепетание предсердий
 

Уважаемые доктора,

обращаюсь к вам по поводу моего отца, 63 года, основное заболевание-системная склеродермия, диффузная форма с 2004 года, вторичная легочная гипертензия с 2008 года. Осложнение основного-XCH ФК II(NYHA), стадия С (АНА/ACC). HPC. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма. Трепетание предсердий 1 тип, персистирующая форма. EHRA IIb. Состояние после РЧА каватрикуспидального перешейка(22.12716г)

Месяц назад обратился в Научный Кардиохирургический Центр г.Астана РК по поводу одышки при физической нагрузке, нехватки воздуха по ночам, дискомфорт за грудиной, перебои в работе сердца. Однако на этот раз врачи не рискнули проводить процедуру РЧА каватрикуспидального перешейка с целью восстановления сердечного ритма. И выписали моего отца, назначив вдобавок к принимаемым медикаментам Контор 5 мг по 1 табл в сутки. На сегодняшний день, ритм фибрилляция предсердий сохраняется. К тому же, нас очень беспокоит наличие аневризмы ствола ЛА и ветвей ЛА.

Принимаемые медикаменты в настоящее время: Конкор 5 мг в сут, Варфарин 2,5 мг по 2 табл 1 раз, таб, Вентавис 6 инг в день, Трактир 125 мг по 1 табл в сут, Виагра 100 мг в сут, Тригрим 5 мг и Эспиро 50 мг по 1 табл в сут, Пантопразол 40 мг по 1 капс вечером, Преднизолон 5 мг по 1 табл раз в сут. Стоит вопрос о замене Виагры на Риоцигуат, Траклира на Амбрисентан.

Эхокардиография(08.11.17): Аорта:раскрытие на уровне синуса Вальсальвы-3,9см, восходящая аорта-3,8см, ЛП-4,1см, ПЖ-5,3см, Левый желудочек:КСР-2,9см, КДР-4 см, КСО-19мл, КДО-38мл, УО-19мл, тМЖПд-1 см, тЗСЛЖд-1 см, размер ПП-6,7 на 7,4 см, S.ПП 46мл, ЕМК-0,70 м/с, макс Аорта-0,98 м/с, градиент давления ЕТК-0,45 м/с, маx. a. Pulmonale-0,7 m/c, РСДЛА-75 мм рт.ст, ФИ-50%, Ствол ЛА-4,6 см, Правая ветвь ЛА-2,7 см, Левая ветвь ЛА-2,4 см, Размер ЛП-3,6 на 6 МР. МР (+эксц), ТР (+/++), АР (мин), ФК ТК: 4 см. Аневризма ствола ЛА и его ветвей ЛА.
Правые отделы выраженных размеров. Левые отделы поджаты правыми отделами. Парадоксальное движение МЖП. Сократительная способность миокарда снижена. МК: передняя створка уплотнена, профанирует полость левого предсердия. МР (+/++ эксцентричная по задней створке). Перикард без особенностей. НПВ-3,5 см, коллабирует менее 50%. SPAP-75 mm.Hg (без давл ПП)
Заключение: Аневризма ствола ЛА и его ветвей. Выраженная дилатация правых отделов. Высокая легочная гипертензия. Систолическая функция ЛЖ не снижена.
Если вас заинтересуют дополнительные результаты обследований, я готова их предоставить.

Какие действия по вашему мнению нам следует предпринять, учитывая тяжесть состояния? Как устранить аневризму легочной артерии? Как восстановить сердечный ритм? В какие клиники посоветуете обратиться, где нам смогут помочь в нашей ситуации?

Заранее Благодарю за отклик!
С уважением, Индира.

Вообще говоря абляция каво-трикуспидального истмуса должна была устранить трепетание (вероятно и устранила). Что же касается фибрилляции предсердий - это другая абляция в другом месте (устья легочных вен УЛВ).
Однако с учетом размеров сердца (даже при том, что не указаны полностью размеры ЛП) - вероятность длительного удержания ритма даже после РЧА УЛВ - предствляется невысокой.
С аневризмой ЛА и ее ветвей сделать ничего нельзя.
Пациент сейчас получает многокомпонентную терапию, направленную на лечение легочной гипертензии (ЛГ). Смысл замены Бозентана (Траклира) на Амбризентан мне не вполне ясен. Смысл замены Виагры на Риоцигуат (и вообще замены ИФДЭ5 на эту группу) могут определить только местные врачи очно.
Не совсем понятно - что именно ухудшает качество жизни - ФП или ЛГ.
Мне думается - пока следует сохранить имеющуюся схему, сделать холтер чтобы уточнить частоты ритма за сутки на фоне ФП и решать вопрос с контролем ЧСС для начала, а не восстанавливать ритм.

Алексей Михайлович, благодарю за ответ!

Дело в том, что бозентан и виагру отец принимает более 10 лет, поэтому местные врачи предложили поменять их на препараты нового поколения адемпас и риоцигуат.
На сегодняшний момент больше беспокоит ФП, поскольку отец испытывает дискомфорт, одышку и нехватку воздуха по ночам.
Результаты ХМЭКГ от 11.11.17: Основной ритм синусовый. Усредненная ЧСС 81 уд/мин. Минимальная ЧСС 51 уд/мин. Максимальная ЧСС 136 уд/мин. Общее количество QRS в данной регистрации 96031. Было обнаружено 52 артефактов. Не было обнаружено пауз с использованием установки>2,0 сек. Было обнаружено 238 эпизодов тахикардии, длительность эпизода тахикардии составила 47 мин 29 сек. Было обнаружено 205 ЖЭС, максимальное количество ЖЭС 238, из этих ЖЭС 27.

Как в нашей ситуации можно устранить ФП?

Ежели основной ритм синусовый - то фраза "фибрилляция сохраняется" - неверна.
Стало быть она пароксизмальная.
С целью удержания ритма можно обсуждать Кордарон или его + бета-блокатор.
Однако никакая терапия не гарантирует удержание ритма при таких размерах сердца.
В принципе речь о повторной абляции может идти - РЧА УЛВ.
Но это не самоцель.
Что касается лечения ЛГ: если 75 мм это лучшее достижимое СДЛА на фоне вот этой многолетней терапии - скорее всего сильно лучших цифр сменой препаратов не достигнете. Но это решается очно!

Уважаемый Алексей Михайлович!

Благодарю за ответы!
Скажите пожалуйста, можно ли моему отцу провести хотя бы краткий курс дигоксином капельно либо в таблетках с целью улучшения качества жизни?

Дело в том, что местные врачи даже госпитализацию ему не предлагали, пришлось настоять на этом. Ничего кроме конкора не назначили, РЧА не рискнули провести. Сдается мне, что они просто еще не имеют опыта в лечении таких пациентов.

В начале января собираемся на обследование в Бакулева. Нам бы хотелось улучшить его состояние до поездки.

С уважением, дочь Индира

В Вашей ситуации предпочтительно РКНПК или институт хирургии им Вишневского.

См. выше насчет качества жизни. Назначение Дигоксина вполне в компетенции местных врачей.